Dica do autor: O pulo do gato para entender a conduta é distinguir doença monoclonal assintomática de mieloma múltiplo sintomático. Quando há sinais de comprometimento end-organs (padrão CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia ou lesões ósseas líticas) ou critérios laboratoriais prognósticos que preveem progressão, o tratamento sistêmico imediato é indicado. Em pacientes jovens e em boas condições clínicas, o padrão ouro é iniciar indução sistêmica com esquemas modernos (geralmente combinando um inibidor de proteassoma, uma imunomoduladora e corticoide), colher células-tronco e proceder à quimioterapia de alta dose com melfalano seguida de transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas como consolidação. O transplante melhora respostas profundas e sobrevida em pacientes elegíveis; a idade cronológica é menos importante que a condição funcional e comorbidades. Tratamentos isolados como monoterapia com melfalano ou lenalidomida não são o ideal inicial em candidatos ao transplante, e procedimentos como plasmaférese têm indicação muito restrita (por exemplo, síndrome de hiperviscosidade ou remoção aguda de cadeias leves em situações selecionadas) e não substituem terapia anti-mieloma definitiva. No fim das contas, foco é tratar a doença sistêmica com intenção de resposta profunda e, quando possível, consolidar com transplante autólogo.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia isolada com melfalano não é a abordagem preferencial inicial para um paciente elegível ao transplante. O melfalano em dose alta é usado como condicionamento antes do transplante autólogo, mas como monoterapia, especialmente em dose convencional, tem eficácia inferior aos regimes combinados modernos e não permite consolidar a resposta com transplante, que melhora sobrevida e profundidade de resposta.

Alternativa B: INCORRETA. Lenalidomida isolada também não é tratamento de escolha para início em paciente transplantável. Lenalidomida é uma peça importante (indução e manutenção), mas o padrão costuma ser combinação com outros agentes (ex: bortezomibe+dexametasona) para induzir resposta robusta antes da colheita de células-tronco e do transplante. Monoterapia limitaria a chance de resposta profunda pré-transplante.

Alternativa C: CORRETA. Transplante autólogo de medula óssea (na prática: transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas) é a conduta de escolha para pacientes elegíveis com mieloma sintomático, após indução. A estratégia de indução → colheita de células-tronco → quimioterapia de alta dose com melfalano → infusão das células-tronco permite maior taxa de remissão completa, melhora controle da doença e impacto positivo na sobrevida em pacientes sem limitações que impeçam o procedimento.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas controle de sintomas e complicações (abordagem expectante) é reservado para MGUS ou mieloma assintomático de baixo risco. Quando há dano orgânico ou lesões ósseas comprovadas, é necessário tratamento sistêmico ativo, não apenas suporte. Deixar passar aumenta risco de progressão e complicações irreversíveis.

Alternativa E: INCORRETA. Plasmaféreses de repetição não são tratamento de primeira linha nesta situação. A plasmaférese tem indicação pontual em síndrome de hiperviscosidade ou algumas emergências (ex: encefalopatia por hiperviscosidade), e seu papel na remoção de cadeias leves é controverso e limitado a cenários específicos. Não substitui terapia sistêmica nem o transplante em pacientes elegíveis.

Resposta: Alternativa C