Dica do autor: O quadro descrito é clássico de cefaleia em salvas (cluster): dor orbital/periorbitária intensa e unilateral, acompanhada por sinais autonômicos ipsilaterais — lacrimejamento, congestão nasal, edema periorbitário — e episódios de curta duração com frequência diária. O pulo do gato no manejo é separar tratamento agudo (para abortar crises) do preventivo (para reduzir a frequência e intensidade das crises). Na fase aguda, oxigenoterapia com alto fluxo (10–15 L/min por 15 minutos) e triptanos subcutâneos (sumatriptano 6 mg SC) são as opções de escolha. Já a profilaxia de primeira linha é o verapamil em dose escalonada: atua bloqueando canais de cálcio e reduz significativamente a frequência dos ataques. É prática comum iniciar em doses moderadas e subir até resposta clínica, muitas vezes alcançando 240–480 mg/dia (em alguns casos até 720 mg/dia), sempre com monitorização cardiológica (ECG) por risco de bloqueio AV e bradicardia ao aumentar dose. Para controle transitório enquanto o verapamil faz efeito, usa-se corticosteroide em curto ciclo (prednisona) ou doses altas de verapamil já associadas. Em casos refratários, considerar lítio, topiramato, ou neuromodulação. Ou seja: bater o olho e saber que dor periorbitária com sintomas autonômicos = pensar em salvas e verapamil como profilaxia de escolha, com atenção ao ECG.

Alternativa A: INCORRETA. Propranolol é um betabloqueador clássico na profilaxia de enxaqueca e também usado em casos de cefaleia associada a hipertensão ou ansiedade, mas não é tratamento de escolha para cefaleia em salvas. Não há evidência consistente de que propranolol reduza a frequência ou a gravidade das crises de salvas, portanto não é indicado como profilaxia primária neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Amitriptilina é tricíclico útil na profilaxia de cefaleia tensional crônica e migrânea crônica e tem papel em dor neuropática, porém não é a droga de escolha para a cefaleia em salvas. Sua eficácia para redução das crises de salvas é limitada; além disso, seus efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares a tornam menos adequada quando comparada ao verapamil para esse fim.

Alternativa C: INCORRETA. Ácido valpróico (valproato) tem indicação consolidada como profilaxia de enxaqueca e como anticonvulsivante, e há relatos de uso em cefaleias primárias, mas não é considerado primeira linha para cefaleia em salvas. A evidência para seu uso em salvas é insuficiente para colocá-lo como escolha preferencial; além disso, seu perfil de efeitos adversos (hepatotoxicidade, efeitos teratogênicos, ganho de peso) limita sua utilidade como primeira opção aqui.

Alternativa D: CORRETA. Verapamil é a droga profilática de eleição para cefaleia em salvas. Reduz a frequência e a intensidade das crises e é amplamente utilizado como tratamento preventivo de primeira linha. A titulação cuidadosa da dose e o monitoramento do intervalo PR no ECG são fundamentais devido ao risco de bloqueio atrioventricular. Em resumo: é a opção indicada e por isso a correta na questão.

Resposta: Alternativa D