Dica do autor: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma emergência vascular causada pela obstrução das artérias pulmonares por um trombo, frequentemente originado da trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. A tríade clássica de fatores predisponentes é descrita como tríade de Virchow: estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. Neste caso, o paciente apresenta múltiplos fatores de risco para TEP, incluindo cirurgia recente (ortopédica), imobilização prolongada, obesidade e tabagismo. Clinicamente, a suspeita deve ser levantada na presença de dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia inexplicada, como descrito no caso. O diagnóstico é confirmado por angiotomografia de tórax, que revela falha de enchimento nas artérias pulmonares segmentares, indicando obstrução trombótica. O manejo inicial depende da estratificação de risco: pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de disfunção do ventrículo direito, devem ser tratados com anticoagulação plena (rivaroxabana, apixabana, enoxaparina ou varfarina). Já pacientes instáveis ou com sinais de disfunção ventricular direita podem necessitar de trombólise ou embolectomia. A escolha entre anticoagulação oral direta (DOACs) ou varfarina dependerá de comorbidades associadas e risco de sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. O exame evidencia TEP segmentar bilateral, e não TEP subsegmentar. O TEP subsegmentar geralmente é menor e localizado em ramos mais distais, muitas vezes sem indicação clara de anticoagulação em pacientes de baixo risco (vide a figura 1 abaixo). 

Alternativa B: INCORRETA. A trombólise só está indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque) ou disfunção do ventrículo direito significativa. Como o paciente está hemodinamicamente estável, a anticoagulação é suficiente.

Alternativa C: INCORRETA. O exame mostra TEP bilateral (fgura 1), não apenas à direita. Além disso, a conduta seria a mesma: anticoagulação.

Figura 1. Destaque para as falhas de enchimento da angiotomografia da questão. 

Alternativa D: CORRETA. O exame demonstra falha de enchimento bilateral nas artérias pulmonares segmentares (de maior calibre), confirmando TEP segmentar bilateral. O paciente está hemodinamicamente estável, portanto, a anticoagulação é o tratamento de escolha.

Alternativa E: INCORRETA. A imagem da angiotomografia não sugere dissecção aguda de aorta, e o quadro clínico não é compatível com essa condição, que geralmente se manifesta com dor torácica intensa em rasgo, hipertensão grave e assimetria de pulsos.

Resposta correta: Alternativa D

Referência: Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405.