Dica do autor: Incontinência urinária de esforço (IUE) é a perda involuntária de urina ao esforço físico, tosse ou espirro, causada por falha de suporte do assoalho pélvico e/ou insuficiência de fechamento uretral. O pulo do gato no manejo é distinguir IUE de bexiga hiperativa/urgência, excluir infecção e quantificar o impacto na qualidade de vida. A anamnese cuidadosa, diário miccional, exame físico com manobra de esforço e teste do Q-tip quando indicado, além de exame de urina e urocultura para excluir ITU, são passos iniciais. A fisioterapia do assoalho pélvico (treinamento muscular) é conduta conservadora de primeira linha e deve ser oferecida antes de intervenções definitivas quando possível. A urodinâmica tem papel importante quando há dúvida diagnóstica, sintomas mistos, falha terapêutica prévia, prolapso significativo ou quando se planeja cirurgia e quer-se caracterizar o tipo e a gravidade do evento — porém nem toda paciente passa por urodinâmica de rotina em serviços com protocolos diferentes; ainda assim, pedir urodinâmica após excluir infecção é prática comum em contextos em que se pretende cirurgia. Entre as opções cirúrgicas, as slings de uretra media (retropúbica ou transobturatório) são técnicas consolidadas com boa eficácia para IUE predominantemente de esforço; o acesso transobturatório tende a apresentar menos retenção pós-operatória e risco uretral menor, sendo escolha frequente quando indicado. Antimuscarínicos/agonistas beta-3 são úteis para sintomas de urgência/BEIA (bexiga hiperativa), não para IUE isolada. Terapia hormonal sistêmica não corrige IUE; o tratamento tópico vaginal pode melhorar sintomas geniturinários relacionados ao trofismo, mas não é terapia curativa da IUE. Cirurgias clássicas tipo Kelly são hoje pouco indicadas como primeira linha devido a eficácia inferior a longo prazo.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a urocultura e a avaliação urodinâmica possam fazer parte do raciocínio diagnóstico, iniciar anticolinérgicos para perda por esforço é equívoco. Antimuscarínicos atuam na bexiga hiperativa/urgência, não na incompetência uretral. Para IUE isolada, o tratamento clínico inicial é fisioterapia do assoalho pélvico; fármacos anticolinérgicos não são indicados como primeira linha.

Alternativa B: CORRETA. Excluir infecção urinária (urocultura) e, em seguida, confirmar e caracterizar o distúrbio com estudos urodinâmicos antes de intervenção definitiva é conduta aplicada quando se planeja cirurgia. Se a urodinâmica confirmar IUE predominante e a paciente for candidata à correção cirúrgica, a colocação de sling de uretra média por via transobturatória é uma opção consagrada, com bons índices de cura e perfil de complicações aceitável, especialmente em mulheres com IUE predominante e sem grandes fatores de risco que contraindicariam a técnica.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia hormonal sistêmica não é tratamento para IUE. O estrógeno tópico pode melhorar o trofismo geniturinário e sintomas associados ao envelhecimento urogenital, porém não corrige a incompetência uretral que causa perda ao esforço. Começar TH sistêmica exclusivamente para tratar incontinência de esforço não é indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia de Kelly (plicatura do colo vesical) é técnica histórica com eficácia inferior a médio e longo prazo e maior taxa de recidiva; não é considerada primeira opção atualmente quando se pretende correção cirúrgica da IUE. As slings de uretra média (retropúbica ou transobturatório) são as escolhas mais aceitas hoje.

Alternativa E: INCORRETA. O quadro descrito é clássico de incontinência por esforço, não de urgência miccional. Portanto dispensar urodinâmica e iniciar anticolinérgicos seria conduta inadequada. Anticolinérgicos são indicados para sintomas de urgência/urgência com perda de urina (bexiga hiperativa), não para IUE isolada.

Resposta: Alternativa B