Dica do autor: O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune sistêmica que pode envolver múltiplos órgãos e apresentar um leque amplo de manifestações clínicas e laboratoriais. O sinal imunológico mais sensível é o FAN positivo, presente na maioria dos pacientes; anticorpos anti-dsDNA têm boa sensibilidade e particular associação com atividade renal e com atividade sistêmica; anti-Sm é bastante específico, mas pouco sensível (ausente em muitos casos). Achados hematológicos como anemia e trombocitopenia são comuns no LES por mecanismos autoimunes. Artralgias/artrites são frequentes, geralmente não erosivas, mas podem causar incapacidade. Osteonecrose (necrose avascular) pode ocorrer em pacientes com LES, frequentemente associada ao uso de corticosteroides, mas também por alterações vasculares e estado hipercoagulável inerente à doença. O diagnóstico clínico-laboratorial do LES é uma correlação entre sinais e sintomas sistêmicos e a presença de autoanticorpos típicos, especialmente FAN e anti-dsDNA, mesmo que alguns anticorpos específicos (como anti-Sm) estejam ausentes. No fim das contas, o pulo do gato é reconhecer o padrão: manifestações sistêmicas + FAN positivo + anti-dsDNA positivo é suficiente para pensar em LES como diagnóstico primário, enquanto outras síndromes do tecido conjuntivo têm perfis sorológicos e manifestações diferentes.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome antifosfolípide (SAF) é caracterizada por eventos trombóticos arteriais/venosos e/ou morbidade obstétrica associada à presença persistente de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-ß2-glicoproteína I). No caso apresentado, não há relato de trombose ou perda gestacional e os testes para anticardiolipina e anticoagulante lúpico foram negativos. Por isso, apesar de osteonecrose poder ter relação com fenômenos trombóticos, os critérios laboratoriais e clínicos da SAF não estão preenchidos.

Alternativa B: INCORRETA. A artrite reumatoide tipicamente causa poliartrite simétrica das pequenas articulações das mãos e pés, com erosões radiográficas e presença de fatores sorológicos como fator reumatoide e anti-CCP. Além disso, manifestações sistêmicas como citopenias marcantes e positividade isolada de anti-dsDNA não são características de AR. A presença de FAN e anti-dsDNA positivos aponta bem mais para LES do que para artrite reumatoide.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto clínico-laboratorial casa com lúpus eritematoso sistêmico: paciente jovem do sexo feminino, sinais articulares/inflamatórios, citopenias (anemia, trombocitopenia), FAN positivo e anti-dsDNA positivo. A ausência de anti-Sm não afasta o diagnóstico, pois este anticorpo é menos sensível. A osteonecrose pode ocorrer no LES por fatores inflamatórios, iatrogênicos (corticosteroides) ou alterações vasculares, de modo que sua presença não exclui o diagnóstico lupídico. Portanto, a alternativa que melhor explica o quadro é LES.

Alternativa D: INCORRETA. A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) é caracterizada por sinais sobrepostos de LES, esclerose sistêmica e polimiosite, com presença marcante de anticorpo anti-U1RNP. No enunciado não há relato de fenômenos típicos de esclerose (espessamento cutâneo difuso, fenômenos vasculopáticos de Raynaud proeminentes) nem sorologia compatível (anti-U1RNP não citada). Além disso, anti-dsDNA costuma ser menos típico na DMTC, reforçando que LES é mais compatível com os dados apresentados.

Alternativa E: INCORRETA. A esclerose sistêmica manifesta-se principalmente por espessamento e fibrose cutânea, fenômeno de Raynaud intenso, alterações digestivas e vasculares, e sorologia que pode incluir anticorpos anti-topoisomerase I (Scl-70) ou anticentromero. A paciente do caso não apresenta esses sinais clínicos nem a sorologia típica da doença, e a presença de anti-dsDNA positivo e citopenias favorecem fortemente LES em vez de esclerose sistêmica.

Resposta: Alternativa C