Dica do autor: No infarto agudo do miocárdio com supra de ST, o manejo inicial segue a lógica de reperfusão e suporte hemodinâmico. Além do controle da dor e da isquemia, é essencial avaliar sinais de insuficiência cardíaca aguda (galope em B3, congestão pulmonar, taquipneia, ortopneia) e de baixo débito. A presença de B3 e congestão pulmonar indica que já existe disfunção ventricular e alguma sobrecarga de pressão/volume — ou seja, o paciente está com falência ventricular aguda em maior ou menor grau. Beta-bloqueadores (especialmente os intravenosos ou iniciados de forma precoce e em dose plena) reduzem a frequência e a contratilidade e podem precipitar agravamento hemodinâmico em pacientes com choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca aguda sintomática. Por isso, nesses quadros, evitar beta-bloqueador até estabilizar: primeiro reperfusão, suporte hemodinâmico e tratamento da insuficiência (diurético se hipertenso/congestionado, vasodilatadores se sem hipotensão, assistência circulatória se necessário). Nitrato e inibidor da enzima conversora (IECA) costumam ser indicados no infarto, com cautela em hipotensão; clopidogrel (ou outro antiplaquetário) integra a terapia antiplaquetária para reperfusão. O pulo do gato é bater o olho: se há sinais de congestão/baixo débito, segura o beta-bloqueador e entenda porque ele pode virar uma faca de dois gumes naquele momento.

Alternativa A: INCORRETA. Nitroglicerina não é contraindicação absoluta nesse cenário. Nitratos aliviam dor isquêmica e reduzem pré-carga, sendo úteis quando há congestão pulmonar e dor. A exceção é se houver hipotensão significativa, uso recente de inibidor de PDE-5 ou suspeita de infarto do ventrículo direito (clássico em infra de parede inferior com elevação em V4R), quando os nitratos podem agravar a perfusão coronariana. No caso descrito — supra em V1–V5 e congestão leve — a nitro é geralmente indicada com monitorização da pressão arterial.

Alternativa B: CORRETA. Atenolol (beta-bloqueador) é contraindicação relativa no momento, devido aos sinais de insuficiência ventricular aguda (B3 e congestão pulmonar). Beta-bloqueadores diminuem inotropismo e podem precipitar ou agravar choque cardiogênico se o paciente apresenta baixo débito ou congestão significativa. A recomendação prática: adiar início de beta-bloqueador em pacientes com hipotensão, bradicardia, sinais de insuficiência cardíaca aguda sintomática ou risco de choque; uma vez estabilizado e sem sinais de baixo débito, pode-se introduzir com cautela e em dose baixa.

Alternativa C: INCORRETA. Captopril (IECA) não é contraindicado e, na verdade, é indicado nas primeiras 24 horas em pacientes com infarto anterior e/ou disfunção ventricular, sobretudo se há sinais de insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica. Deve-se ter cuidado se houver hipotensão ou insuficiência renal aguda; dose inicial com supervisão e ajuste conforme pressão arterial e função renal.

Alternativa D: INCORRETA. Clopidogrel (inibidor P2Y12) faz parte da estratégia antiplaquetária no infarto com supra de ST, especialmente associado à aspirina, e não é contraindicado neste contexto. É indicado antes da angioplastia elétrica ou trombólise, salvo contraindicação específica (risco de sangramento ativo, alergia, etc.).

Resposta: Alternativa B