Dica do autor: O pulo do gato é bater o olho nos sinais de congestão pulmonar e na história de hipertensão crônica. Insuficiência cardíaca esquerda descompensada costuma se apresentar com dispneia progressiva, ortopneia, taquipneia e estertores crepitantes nas bases — tudo sugerido pelo caso. A ausência de edema de membros inferiores não afasta insuficiência cardíaca aguda, porque a sobrecarga pode se manifestar inicialmente como congestão pulmonar isolada. A presença de um sopro mesossistólico discreto em foco aórtico, sem aumento com manobras, é mais compatível com estenose aórtica não grave ou com esclerose valvar do idoso do que com estenose grave — esta costuma ter sopro mais intenso, irradiar para carótidas e trazer sinais clínicos mais marcantes ( síncope, angina, intolerância ao esforço). Hipertensão arterial mal controlada é causa muito comum de descompensação, levando a aumento da pós-carga e edema pulmonar agudo. Já DPOC e tromboembolismo têm quadros característicos: DPOC costuma ter história prévia de tosse crônica, expectoração e padrão obstrutivo prolongado à ausculta; TEV normalmente debutaria de forma mais súbita, com dor pleurítica e hipoxemia desproporcional, e fatores de risco trombótico agudo (imobilização, cirurgia, câncer) ajudariam. No fim das contas, o conjunto história + exame favorece insuficiência cardíaca esquerda por hipertensão descontrolada.

Alternativa A: INCORRETA. Dificilmente se trata de DPOC com descompensação viral. Pacientes com DPOC apresentam história crônica com tosse produtiva, piora do padrão ventilatório e sibilos difusos; a ausculta típica tem ênfase em expiração prolongada e roncos/sibilos persistentes. Aqui predominam ortopneia e estertores crepitantes bilaterais em bases — clássico para congestão pulmonar cardiogênica — e o paciente nega tosse, o que afasta a hipótese de exacerbação infecciosa de DPOC como causa primária.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose aórtica grave pode provocar insuficiência cardíaca, mas o quadro clínico e o achado valvar não sustentam essa hipótese aqui. A estenose grave costuma apresentar sopro sistólico crescendo e decrescendo de maior intensidade, frequentemente irradiando para carótidas, e sintomas clássicos (síncope, angina de esforço). Um sopro mesossistólico grau 2 que não se modifica com manobras sugere valva pouco comprometida (esclerose ou estenose leve) — não é o suficiente para justificar uma descompensação tão franca como a descrita.

Alternativa C: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar costuma ter início súbito com dor torácica pleurítica, taquicardia marcada, dessaturação e muitas vezes história de fatores de risco recentes (imobilização, cirurgia, neoplasia, TVP). O histórico de tabagismo antigo e leve (15 x 15, cessou há 40 anos) não é fator preponderante para TEV. Além disso, os estertores crepitantes e a ortopneia orientam mais para congestão cardiogênica do que para infarto pulmonar por êmbolo.

Alternativa D: CORRETA. O conjunto clínico é mais compatível com insuficiência cardíaca esquerda descompensada e a causa mais provável é hipertensão descontrolada. O paciente tem história longa de hipertensão, PA elevada no atendimento (164/96 mmHg), dispneia progressiva, ortopneia e estertores bilaterais em bases — padrão de congestão pulmonar. A hipertensão elevada aumenta a pós-carga e pode precipitar edema pulmonar agudo e piora da função ventricular. Em resumo: sinal clínico + pressão arterial alta + histórico hipertensivo = descompensação hipertensiva com insuficiência cardíaca como hipótese principal.

Alternativa E: INCORRETA. Misturar DPOC com hipertensão como causa de descompensação não fecha. Para atribuir a descompensação à DPOC seria necessário quadro respiratório crônico com tosse, produção de escarro e piora típica, o que falta no caso. A hipertensão pode precipitar insuficiência cardíaca, mas a formulação da alternativa sugere que a doença pulmonar é a principal — o que não é sustentado pelos achados físicos e pela história.

Resposta: Alternativa D