Nível de dificuldade: difícil.
Dica do expert: Temos aqui uma questão que demanda atenção e maior tempo para o raciocínio clínico, de modo a se chegar corretamente na suspeita diagnóstica mais provável. Trata-se de um paciente de 68 anos que vem apresentando dor torácica à direita e dispneia há um mês. Os achados positivos no exame físico, como macicez à percussão de base pulmonar direita e sinal de Signorelli (submacicez ou macicez à percussão da coluna vertebral adjacente ao derrame), sugerem a existência de derrame pleural, o que de fato foi constatado pelo raio-x de tórax. Existe uma gama de patologias que podem provocar o acúmulo de líquido na cavidade pleural; desse modo, para uma análise mais acertada sobre a etiologia do derrame pleural, deu-se seguimento à investigação com a análise do líquido pleural. Para a determinação bioquímica e classificação do derrame em exsudativo ou transudativo adota-se, comumente, os critérios de Light, que possuem uma sensibilidade em torno de 98%. O derrame exsudativo é rico em proteínas e leucócitos e formado a partir da alteração de fatores locais responsáveis pela absorção e produção do líquido pleural. Pode, portanto, estar relacionado com neoplasias, doenças infecciosas (especialmente pneumonia bacteriana e tuberculose pleural), colagenoses, doença pericárdica, TEP, dentre outros. Já o derrame transudativo, por sua vez, é pobre em proteínas e é causado por aumento da pressão hidrostática ou redução das proteínas plasmáticas. As causas mais relacionadas com esse tipo de derrame incluem ICC, cirrose, TEP e síndrome nefrótica. De acordo com os critérios de Light, o derrame é considerado exsudativo caso apresente, pelo menos, uma das seguintes características: a relação entre níveis proteicos do líquido pleural/níveis protéicos do soro deve ser maior que 0,5; a relação entre os níveis de LDH do líquido pleural/de LDH do soro deve ser > 0,6; os níveis de LDH do líquido pleural devem estar mais de dois terços acima do limite superior normal do soro. Portanto, podemos classificar o derrame do paciente como sendo exsudativo, visto que a relação entre os níveis proteicos do líquido pleural/níveis proteicos do soro foi de 0,87. Todas as patologias trazidas nas alternativas são, portanto, exemplos de derrames exsudativos. O ph do líquido pleural é alcalino, geralmente entre 7,4 e 7,6. O ph de 7,3 relatado na questão não possui um valor tão importante para definição diagnóstica, pois todas as alternativas podem cursar com diminuição de ph. O mesmo se aplica à análise dos níveis de glicose, que só seria considerada uma medida informativa caso estivesse abaixo de 60 mg/dl ou 50% dos valores séricos, o que não acontece no nosso caso clínico, visto que o valor mensurado no líquido pleural foi de 70 mg/dl. Desse modo, o estabelecimento do provável diagnóstico será baseado na interpretação dos demais parâmetros bioquímicos em conjunto com os dados da história clínica e social do paciente. Vamos lá!
INCORRETA. Não há na história social do paciente dados fortes que justifiquem a hipótese de mesotelioma, uma rara neoplasia primária de pleura e de caráter ocupacional, associada à exposição crônica a fibras de asbesto (amianto) e outras fibras minerais alongadas. Essas fibras são utilizadas, comumente, em materiais de construção civil e naval, freio de automóveis e alguns tecidos. Deve ser suspeitado em indivíduos adultos, que apresentam sinais de derrame pleural e /ou opacidades boceladas em projeção pleural no raio X de tórax, associado com história de exposição ocupacional e/ou ambiental. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse e perda de peso.
INCORRETA. O empiema é caracterizado pela presença de pus em cavidade pleural. Decorre, na maioria dos casos, de uma evolução do quadro de derrame pleural parapneumônico (derrame pleural associado à pneumonia). A apresentação é geralmente subaguda e é caracterizada por tosse produtiva, dor torácica pleurítica e dispneia. Apesar do paciente apresentar sintomas sugestivos da patologia, a análise do líquido pleural não é compatível com o que é encontrado nessa condição. Em derrames parapneumônicos/empiema há uma predominância neutrofílica (polimorfonucleares) e presença de baciloscopia positiva.
INCORRETA. A cavidade pleural pode ser acometida por um linfoma primário e raro de cavidade, o tipo não-Hodgkin, sobretudo em pacientes imunocomprometidos e portadores de doenças crônicas. Pode ainda ser sítio de acometimento secundário por linfoma e nesse caso adenomegalias ou visceromegalias, massas extranodais ou envolvimento da medula óssea ou de sangue periférico podem estar presentes, porém não foram relatados no caso em questão. O linfoma, sobretudo o não-Hodgkin, associa-se a derrame pleural do tipo linfocítico. Apesar das características bioquímicas do derrame pleural maligno se assemelharem com os resultados da análise do líquido pleural (aumento de leucócitos, com predominância de linfócitos e elevação dos níveis pleurais de ADA), não se estabelece como hipótese diagnóstica mais provável pela epidemiologia (casos raros e relacionados com imunossupressão).
CORRETA. Dentre as alternativas, a hipótese diagnóstica mais provável é a de tuberculose pleural, a despeito de uma pesquisa de BAAR no líquido pleural negativa, exame este de baixa sensibilidade. Os dados da questão que sugerem fortemente esse diagnóstico estão relacionados com a epidemiologia e os parâmetros bioquímicos de análise do líquido pleural: alto valor da ADA mensurado, predominância de linfomononucleares (88%) e escassez de células mesoteliais na citologia. Por ser um usuário de drogas e possuir uma vulnerabilidade social significativa por viver em situação de rua, devemos nos atentar para os dados epidemiológicos trazidos pela literatura acerca dos principais problemas de saúde que acometem essa população. Segundo o Ministério da Saúde, as doenças infectocontagiosas são bastante prevalentes nesse grupo específico, com destaque para a tuberculose, pneumonia, infecção pelo vírus HIV/Aids, hepatite B e hepatite C. A ADA é uma enzima que é considerada um importante marcador biológico para diagnóstico de tuberculose pleural. É liberada por macrófagos e linfócitos T ativados, possuindo valores normais de 0-30 U/L e pode se elevar em alguns casos de derrame pleural, até mesmo ocasionados por alguns tipos de linfoma, porém níveis inconfundivelmente altos, acima de 45 U/L, aumentam o poder de sensibilidade e especificidade, fazendo-o relacionar-se mais com o quadro de tuberculose, como demonstrado no caso (ADA 65U/L). Já as células mesoteliais são células pleurais diferenciadas que por participarem de processos inflamatórios e infecciosos, podem aparecer no líquido pleural, exceto na tuberculose. Logo, células mesoteliais escassas (<5%) falam a favor da tuberculose.
INCORRETA. O paciente cursa com sintomas de dor torácica e dispneia, sintomas presentes no quadro de TEP, mas com um tempo de evolução mais arrastado (um mês). É um dado que nos mostra a improbabilidade de estarmos diante de um quadro agudo, de instalação em termos de horas e ameaçador à vida, característicos de patologias como dissecção de aorta, síndrome coronariana aguda e o próprio tromboembolismo pulmonar. Além disso, não existe na história clínica do paciente sinais sugestivos de TVP, condição de risco intimamente relacionada com a doença.
Resposta: Alternativa D