Dica do expert: A hemorragia digestiva alta (HDA) é um sangramento que se origina do trato gastrointestinal e pode ser dividida em hemorragia digestiva alta ou baixa e o referencial anatômico para diferenciá-las é o ligamento de Treitz (região anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno). Para os sangramentos que se originam de alguma porção do trato anterior a este ligamento, damos o nome de hemorragia digestiva alta. As causas mais comuns para a ocorrência dessa patologia são doença ulcerosa péptica e síndrome de Mallory-Weiss (laceração da mucosa na junção gastroesofágica associada ao grande esforço para vomitar e por repetidas vezes). Cerca de 20% dos casos estão associadas a hipertensão portal e mais de 90% são por ruptura das varizes esofagogástricas. Os sinais e sintomas associados a HDA são hematêmese e/ou melena (mas também pode ocorrer enterorragia), presença de sangue em toque retal ou em aspirado de sonda nasogástrica. Importante avaliar a história de uso de medicamentos como AINES e anticoagulantes, história de etilismo, doença hepática.
O paciente em questão possui cirrose, doença que pode gerar hipertensão portal. A hipertensão portal, por sua vez, pode gerar a circulação colateral abdominal (presente no paciente da questão), principalmente em "cabeça de medusa"; e também varizes esofágicas e gástricas que, provavelmente, são a causa da HDA desse caso. Esse sangramento é grave, com um alto grau de mortalidade. O paciente da questão se apresenta hipotenso e taquicardico (sinais de choque hemorrágico) com uma Hb baixa, ureia e bilirrubina aumentada, albumina baixa e RNI alargado, indicando uma disfunção hepática importante. Ademais, ele possui uma ascite importante, de grande volume.
É importante saber que a complicação mais comum de paciente com ascite é a peritonite bacteriana espontânea (PBE), então é MUITO importante evitar a PBE nesse paciente. A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem foco cirúrgico. Em pacientes cirróticos, a bactéria que mais causa esse quadro é a Escherichia coli. Ademais, outro fator que pode predispor a PBE é a hemorragia digestiva alta (HDA), devido a translocação bacteriana da luz dos intestinos aos linfonodos mesentéricos. Por esses fatores, é necessário iniciar antibioticoterapia para prevenir a PBE. A profilaxia recomendada é a administração de 7 dias de antibiótico (inicialmente ceftriaxona 1g/dia, IV, sendo substituída por norfloxacino 400 mg, 12/12h, quando o sangramento estiver controlado e o paciente tolerar a via oral). Dessa forma, a alternativa correta é a letra C.

Alternativa A: INCORRETO. O uso de antibióticos não previne a encefalopatia hepática e sim a peritonite bacteriana espontânea. Para a prevenção da encefalopatia hepática deve ser utilizada a lactulose.
Alternativa B: INCORRETO. A expansão volêmica não previne a ocorrência de peritonite bacteriana. Para isso, devem ser utilizados antibióticos como citado na dica do expert.
Alternativa C: CORRETO. Vide dica do expert.
Alternativa D: INCORRETO. A encefalopatia hepática é prevenida com o uso de lactulose.
Alternativa E: INCORRETO. A expansão volêmica com albumina pode ser realizada para tratar uma insuficiência renal aguda, no entanto, não é utilizada para prevenir essa insuficiência.

Resposta: Alternativa C.