Dica do autor: Tenho certeza que, ao olhar a tomografia computadorizada (TC) dessa questão, você viu uma área hiperdensa (“branca”) e logo pensou: “É sangramento!”, ou seja, AVC hemorrágico. Mas... cuidado! Essa conclusão precipitada pode te levar ao erro.

O achado da imagem, na verdade, é o sinal da artéria cerebral média hiperdensa (ou simplesmente Sinal da Artéria Hiperdensa – SAH). Ele consiste em uma hiperdensidade linear ao longo do trajeto da artéria, geralmente a cerebral média, e representa um trombo dentro do vaso — ou seja, é indicativo de um AVC isquêmico agudo por oclusão arterial.

Por que ele aparece? Os trombos, por conterem hemácias compactadas, absorvem mais raios-X que o sangue em movimento, aparecendo mais densos na TC. E não se esqueça: sangramentos não se limitam ao trajeto vascular, e sim extravasam para o parênquima, ventrículos ou espaços subaracnoides. O SAH, por outro lado, é longilíneo, discreto e “organizado”, justamente por estar contido no interior de um vaso.

Com isso, temos um paciente com:

• Déficit neurológico focal súbito (hemiparesia à esquerda e desvio do olhar para a direita),
• Sinais vitais estáveis,
• TC sem contraste sem sangramento, mas com sinal da artéria cerebral média hiperdensa à direita,
• E tempo de evolução de 3h30.

Esse é o cenário clássico para trombólise com alteplase intravenosa.

Alternativa A: CORRETA. Diante de um AVC isquêmico agudo, com tempo de início dos sintomas inferior a 4h30, sem contraindicações clínicas ou radiológicas (a TC não mostra sangramento), o paciente é candidato à trombólise venosa com rtPA (alteplase). Esse é o tratamento de escolha e com benefício comprovado, especialmente em casos com déficit importante e acometimento da artéria cerebral média, como aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Monitorização em UTI é uma etapa que pode ser complementar, mas não substitui o tratamento específico, que neste caso é a trombólise venosa. Deixar o paciente apenas sob observação ativa seria uma falha terapêutica grave nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. O paciente não tem indicação neurocirúrgica no momento. Ele apresenta um AVCi e não há sinais de herniação, efeito de massa, ou necessidade de craniotomia descompressiva. A atuação da neurocirurgia, nesse contexto, seria precoce e injustificada.

Alternativa D: INCORRETA. O nitroprussiato de sódio, vasodilatador potente, não deve ser usado rotineiramente em AVC agudo. A hipertensão leve a moderada (como a PA de 160x100 mmHg aqui) é tolerada no AVCi agudo, pois ajuda a manter a perfusão na área de penumbra. O controle pressórico agressivo pode ser prejudicial.

Alternativa E: INCORRETA. O nimodipino oral é indicado apenas no contexto de hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma, como neuroproteção contra vasoespasmo. Não tem papel no tratamento de AVC isquêmico.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Powers WJ, et al. 2023 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2023.
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo, 2021.
• Adams HP, et al. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke, Stroke, 1993.