Dica do autor: Sangramento vaginal em pós-menopausa é sinal de alerta: o objetivo é confirmar ou excluir neoplasia endometrial e diferenciar das causas benignas (atrofia, uso de drogas, polipo endometrial). O pulo do gato é obter tecido para anatomia patológica — só assim a gente fecha o diagnóstico. A avaliação inicial costuma incluir a ultrassonografia transvaginal para medir espessura endometrial; espessura muito fina (<4 mm) sugere atrofia e baixo risco, mas em mulher com fatores de risco (idade avançada, obesidade, diabetes, hipertensão) e sangramento atual, o ideal é obter amostra histológica. A histeroscopia permite visualização direta da cavidade uterina e biópsia dirigida de áreas suspeitas, aumentando sensibilidade, especialmente diante de lesão focal como pólipo ou massa. Em resumo: antes de pensar em cirurgia radical, a prioridade é confirmação histológica por método que maximize chance de diagnóstico e minimize risco à paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia subtotal é um procedimento cirúrgico definitivo e não deve ser usado como ato diagnóstico inicial. Além disso, a subtotal preserva o colo uterino, o que não faz sentido se a indicação fosse câncer endometrial (nesse caso a conduta seria diferente e baseada em estadiamento). Nesta paciente com múltiplos fatores de risco e comorbidades, expor a paciente a cirurgia major sem confirmação histológica é excesso de tratamento e aumenta risco perioperatório desnecessariamente.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia com anexectomia completa também é tratamento definitivo indicado apenas quando há diagnóstico estabelecido de neoplasia ou em situações específicas onde diagnóstico não pode ser obtido por métodos menos invasivos. Não se justifica realizar cirurgia radical sem confirmação anatomopatológica prévia — ainda mais em paciente idosa, obesa e com diabetes/hipertensão mal controlada, que tem maior risco cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Conização (com pontos de Stumdorf) é procedimento cervical e indicado para lesões do epitélio do colo (lesões intraepiteliais ou microinvasivas cervicais). Neste caso o colo está com aspecto normal e a queixa é sangramento pós-menopausa, cuja principal preocupação é endométrio, não o colo. Portanto conização não é a conduta adequada.

Alternativa D: CORRETA. Histeroscopia com biópsia endometrial é a melhor conduta entre as opções listadas: permite inspeção direta da cavidade, identificação de pólipos, áreas de hiperplasia ou tumor focal e realização de biópsia dirigida, o que aumenta a acurácia diagnóstica em comparação à amostragem cega. Em mulher pós-menopausa com sangramento e fatores de risco, confirmar histologia é imprescindível antes de qualquer decisão terapêutica definitiva. Vale lembrar que, se a ultrassonografia mostrar endométrio muito fino e sangramento cessado, a conduta pode variar; porém neste cenário prático e com comorbidades, histeroscopia diagnóstica com biópsia é a escolha razoável.

Alternativa E: INCORRETA. Histerossalpingografia é exame contrastado de avaliação da permeabilidade tubária, usado em investigação de infertilidade. Não tem papel no raciocínio diagnóstico de sangramento pós-menopausa e não fornece amostra endometrial; portanto é inadequado e inútil aqui.

Resposta: Alternativa D