Dica do autor: Tumor do estroma gastrointestinal (GIST) é uma neoplasia mesenquimal com origem mais frequente em mutações ativadoras de KIT ou PDGFRA. O pulo do gato no manejo é entender que GIST se comporta de forma diferente do adenocarcinoma gástrico: disseminação linfática é rara, logo linfadenectomia rotineira não é obrigatória; o tratamento curativo é a ressecção completa (R0) com preservação da função, sempre que possível. O fator que mais determina o risco de recidiva são o tamanho tumoral e o índice mitótico (localização também conta). Tumores gástricos grandes (>5 cm) ou com alto índice mitótico têm alto risco e se beneficiam de terapia adjuvante com inibidor de tirosina-quinase (imatinibe). A duração ideal da adjuvância em paciente de alto risco costuma ser prolongada (3 anos demonstram maior benefício que 1 ano) e a decisão deve levar em conta o perfil mutacional: algumas mutações (ex.: PDGFRA D842V) conferem resistência ao imatinibe, outras (ex.: exon 9 de KIT) podem justificar dose mais alta. Em resumo: no GIST, ressecção R0 sem linfadenectomia ampla + avaliar risco e iniciar imatinibe quando houver indicação; evitar quimioterapia citotóxica clássica e terapias dirigidas não indicadas para GIST (ex.: trastuzumabe) que servem a outros tumores.

Alternativa A: INCORRETA. Linfadenectomia D2 e quimioterapia citotóxica convencional são condutas típicas do adenocarcinoma gástrico, não do GIST. Em GIST a disseminação linfonodal é incomum, então a linfadenectomia extensa não traz benefício e aumenta morbidade. Além disso, as drogas citotóxicas clássicas têm eficácia mínima contra GIST; o tratamento sistêmico efetivo é com inibidores de tirosina‑quinase (imatinibe, sunitinibe, regorafenibe conforme contexto).

Alternativa B: INCORRETA. Fazer apenas linfadenectomia D1 e vigilância sem adjuvância subestima o risco: um tumor gástrico de 15 cm é, por si só, de alto risco de recidiva. Mesmo com margens livres e ausência de metástase, a adjuvância com imatinibe é indicada em tumores de alto risco para reduzir recidiva e melhorar sobrevida livre de doença. Ou seja, vigilância isolada não é a escolha apropriada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia segmentar pode ser aceitável quando permite ressecção R0 preservando função, mas a inclusão de linfadenectomia sistemática não é necessária. Além disso, imatinibe adjuvante por apenas 6 meses é insuficiente para tumores de alto risco: estudos e prática consolidada apontam benefício com cursos mais longos (habitualmente 3 anos) em pacientes de alto risco. Logo, a proposta falha tanto na parte cirúrgica quanto na duração da terapia adjuvante.

Alternativa D: CORRETA. Ressecção oncológica com margens negativas sem linfadenectomia ampla é a abordagem cirúrgica adequada para GIST, já que linfonodos raramente são acometidos. Dado o grande tamanho (15 cm), trata‑se de tumor de alto risco, então iniciar imatinibe como terapia adjuvante é a conduta indicada para reduzir recidiva. Atenção: antes/ao iniciar, confirme o status mutacional (KIT/PDGFRA) para prever sensibilidade e ajuste posológico quando necessário, e planeje adjuvância por tempo adequado (normalmente prolongada, tipicamente 3 anos em alto risco).

Alternativa E: INCORRETA. Esofagogastrectomia em Y-de-Roux e uso de trastuzumabe são condutas voltadas para adenocarcinoma gástrico HER2-positivo. Trastuzumabe atua contra HER2/neu e não tem papel no GIST. A cirurgia proposta é excessivamente radical sem indicação específica para GIST e a terapia alvo sugerida é inadequada.

Resposta: Alternativa D