Dica do autor: Metrorragia em mulher pós‑menopausa (definida classicamente como sangramento vaginal após 12 meses de amenorreia) é sinal de alerta e precisa sempre ser investigada. O pulo do gato é saber que, em mulheres que não usam terapia hormonal, a causa mais comum é a atrofia endometrial — tecido escasso, friável, com pouca vascularização, que sangra com traumas mínimos. Do ponto de vista fisiopatológico, a queda estrogênica leva à regressão do estroma e do epitélio, deixando mucosa delgada e vulnerável. Clinicamente, o sangramento pós‑menopausa tem etiologias que vão desde benignas (atrofia, pólipos, alterações hormonais) até malignas (hiperplasia com atipia, carcinoma endometrial ou cervical). O raciocínio clínico prático começa com exame ginecológico e, sobretudo, ultrassonografia transvaginal: a medida da espessura endometrial (cut‑off usualmente 4–5 mm) serve como triagem — abaixo disso, baixa probabilidade de câncer; acima, indica amostragem endometrial (biópsia por aspirado, curetagem ou histeroscopia dirigida). Mesmo com espessura fina, se houver sangramento persistente ou sinais de risco (idade, obesidade, anovulação crônica), faz‑se investigação histológica. Em suma: fique ligado — atrofia é a primeira hipótese, mas investigação por imagem e, quando indicada, histologia, é mandatória para não perder um câncer curável.

Alternativa A: INCORRETA. Pólipo endometrial é causa comum de sangramento uterino anormal em vários grupos etários e pode provocar metrorragia pós‑menopausa, mas não é a causa mais frequente em mulheres que não fazem reposição hormonal. Pólipos tendem a produzir sangramento intermitente, e o diagnóstico costuma ser confirmado por histeroscopia ou imagem (ultrassom com saline infusion/histerossalpingografia). Importante diferenciar porque pólipos geralmente têm manejo conservador/histeroscópico com retirada e envio para anatomopatologia.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial (com ou sem atipia) é uma causa relevante de sangramento pós‑menopausa e é um fator de risco para câncer endometrial, mas não é a principal causa isolada em mulheres sem terapia hormonal. Hiperplasia costuma estar associada a exposição estrogênica crônica (obesidade, anovulação, síndrome dos ovários policísticos, estrogênio sem progesterona) e o diagnóstico depende de amostragem endometrial. A hiperplasia com atipia exige abordagem mais agressiva por risco alto de carcinoma.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de endométrio é uma causa grave e deve ser sempre considerada na investigação, especialmente em mulheres pós‑menopausa, pois aproximadamente 10% das pacientes com sangramento pós‑menopausa podem ter carcinoma endometrial. Ainda assim, no grupo geral de mulheres que não usam TRH, o câncer não é a causa mais frequente — a atrofia é mais comum. Por isso a abordagem é escalonada: triagem por USG TV e, se indicado, biópsia para não subdiagnosticar o câncer.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer de colo (neoplasia cervical) pode causar sangramento pós‑menopausa, especialmente sangramento intercurso ou pós‑coito. No entanto, sua frequência como causa de metrorragia nesse contexto é menor comparada às causas endometriais. O exame especular e o exame citopatológico (Papanicolau) e a colposcopia são essenciais na avaliação quando há suspeita cervical, mas novamente não é a principal causa em mulheres não receptoras de terapia hormonal.

Alternativa E: CORRETA. Atrofia endometrial é a causa mais frequente de metrorragia em mulheres pós‑menopausa que não usam reposição hormonal. A mucosa fina e friável sangra com facilidade, e a maioria dos casos apresenta espessura endometrial reduzida na ultrassonografia transvaginal (<4–5 mm). O manejo inicial inclui avaliação por USG TV; se a espessura for baixa e não houver fatores de risco adicionais, a conduta pode ser expectante ou investigação menos invasiva, mas sangramento recorrente ou espessura aumentada exige amostragem histológica para excluir neoplasia.

Resposta: Alternativa E