Dica do autor: A anemia megaloblástica é causada por falha na síntese de DNA das células hematopoiéticas, o que leva a séries eritroides com núcleos imaturos e citoplasma relativamente maduro (macrócitos e precursores megaloblásticos). As duas deficiências clássicas são de vitamina B12 e de folato; o pulo do gato para diferenciar as duas é o tempo de esgotamento dos estoques e o quadro clínico associado. Folato tem estoques hepáticos pequenos e a deficiência aparece em semanas a poucos meses, enquanto a deficiência de vitamina B12 leva anos para se manifestar porque os estoques são grandes. No alcoolista crônico, o mecanismo mais comum é a baixa ingestão alimentar de folatos associada a má nutrição, além do efeito tóxico do etanol sobre o metabolismo hepático e sobre a absorção intestinal do folato. Além disso, o álcool pode causar macrocitose direta por efeito tóxico na medula, sem que haja deficiência vitamínica franca — então fique ligado: anemia megaloblástica em etilista costuma ter como causa primária a falta de folato, e costuma responder rapidamente à reposição de folato, ao contrário da deficiência de B12 que exige investigação de alterações gástricas e queixa neurológica.

Alternativa A: INCORRETA. Diminuição da absorção de vitamina B12 ocorre em doenças do íleo terminal, gastrectomia ou anemia perniciosa (deficiência de fator intrínseco). Esses quadros levam a deficiência de B12 após anos, não são a explicação típica imediata em um etilista com anemia megaloblástica. Além disso, a deficiência isolada de B12 costuma ter manifestações neurológicas (parestesias, marcha atáxica) e aumento de ácido metilmalônico, achados não citados no enunciado.

Alternativa B: CORRETA. Diminuição da ingestão de folatos é a causa mais plausível em alcoolismo crônico. O etilista frequentemente tem dieta pobre em verduras e alimentos fontes de folato, os estoques hepáticos são pequenos, e a deficiência instala-se rapidamente, produzindo anemia megaloblástica. Além disso, álcool interfere no metabolismo do folato e pode aumentar a perda urinária; por isso, quando o paciente apresenta macrocitose/megaloblastose e história de alcoolismo, pensar primeiro em folato faltante — e o tratamento inicial costuma incluir reposição de folato e abstinência do álcool.

Alternativa C: INCORRETA. Aumento da perda de vitamina B12 é uma situação incomum como mecanismo primário; perdas significativas ocorrem em síndromes de má-absorção, cirurgia intestinal extensa ou sangramentos crônicos, mas ainda assim a deficiência demora anos para aparecer por causa dos grandes estoques. Não é o mecanismo típico no alcoolismo agudo/crônico que leva à anemia megaloblástica.

Alternativa D: INCORRETA. Aumento da perda de folatos isolado também não é a explicação clássica; perdas urinárias aumentadas podem ocorrer, mas o fator dominante em etilistas é a baixa ingestão e o efeito tóxico do álcool no metabolismo hepático do folato. Ou seja: perda aumentada pode contribuir, mas não é a causa principal apontada no caso clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Associação de perda de folatos e vitamina B12 é possível em estados de má nutrição severa, mas no contexto de alcoolismo a explicação mais direta e frequente é a deficiência de folato por baixa ingestão e metabolismo prejudicado. A associação não é a melhor resposta quando se pede o mecanismo predominante.

Resposta: Alternativa B