Nível de dificuldade: Fácil Dica do expert: Vamos lá, paciente DIABÉTICO de longa data com queixa de EDEMA DE MEMBROS INFERIORES mais proeminente há 5 meses em ACOMPANHAMENTO MÉDICO IRREGULAR. Além disso, há 1 ano apresentou dificuldade visual, precisando de atendimento. Portanto, apresenta um mau controle da diabetes com provável retinopatia e nefropatia diabética. Para responder essa questão, vamos utilizar a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2022 e o UpToDate para relembrar alguns conceitos e analisar o caso! O que é a Diabetes? É um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica, devido a defeitos nas reações responsáveis pelo anabolismo (síntese) e catabolismo (quebra) de proteínas, lipídeos e carboidratos. Como podemos fazer o diagnóstico? Glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl; glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação. Mas também, com glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia) ou diante de uma complicação aguda do DM, o diagnóstico já pode ser feito. Note que o paciente apresenta edema de membros inferiores, portanto, para o que devemos nos atentar? NEFROPATIA DIABÉTICA! A doença renal do diabetes é a principal causa de ingresso em terapia renal substitutiva, ocorrendo por passagem da glicose pelo glomérulo, que entra no néfron, sendo normalmente reabsorvida, entretanto como está em altos níveis, ele sobrecarrega, aumentando a filtração glomerular. Em um dado momento, o néfron não suporta e começa a perder as funções. Sendo os seguintes estágios: hiperfiltração => normoalbuminúria => microalbuminúria => macroalbuminúria => insuficiência renal. As anormalidades clínicas mais comuns são a excreção de albumina urinária persistentemente elevada (albumina ≥30 mg/dia) e/ou taxa de filtração glomerular estimada persistentemente diminuída (TFG normal é maior que 90). Essas manifestações são tipicamente assintomáticas e, portanto, geralmente detectadas por meio de testes periódicos de rotina (creatinina sérica para cálculo do clearance e exame de urina para detectar albuminúria e creatinúria). Em pacientes com evidência de doença renal, a presença de retinopatia diabética proliferativa se correlaciona com características patológicas da doença renal diabética. Além disso, o controle glicêmico persistentemente ruim e o controle inadequado da pressão arterial nesses pacientes aumentam ainda mais a probabilidade de que a doença renal seja devido ao diabetes. Lembra que o paciente apresentou dificuldade visual (correlação com a retinopatia diabética) e está com a PA 150/90mmHg (normal é 120x80mmHg)? Vamos analisar as alternativas! Alternativa A: INCORRETA. Paciente apresenta PA 150/90 mmHg na consulta (está alta, normal é 120x80mmHg), entretanto o controle inadequado da pressão arterial aumenta ainda mais a probabilidade de que a doença renal seja devido ao diabetes, portanto, o quadro de edema de membros inferiores não está relacionado a nefropatia hipertensiva, mas sim, há uma nefropatia diabética. Alternativa B: CORRETA. Paciente com mau controle de diabetes com quadro de edema de membros inferiores e histórico de dificuldade visual, além de PA alta na consulta. Devemos suspeitar de nefropatia diabética (doença renal do diabetes), vide a dica do expert. Alternativa C: INCORRETA. A amiloidose AL (anteriormente chamada de amiloidose primária) é um distúrbio proliferativo clonal de células plasmáticas em que as fibrilas de cadeias leves monoclonais são depositadas nos rins, coração e outros tecidos. A apresentação clínica depende do número e da natureza dos órgãos afetados. Sintomas sistêmicos inespecíficos, incluindo fadiga e perda de peso não intencional, são comuns. Outras apresentações clínicas comuns incluem síndrome nefrótica, cardiomiopatia restritiva, neuropatia periférica e hepatomegalia com enzimas hepáticas elevadas. Entretanto, vide a dica do expert, o quadro clínico e histórico do paciente é compatível com nefropatia diabética. Alternativa D: INCORRETA. A nefropatia membranosa está entre as causas mais comuns de síndrome nefrótica em ADULTOS NÃO DIABÉTICOS, em que a maioria dos pacientes apresentam síndrome nefrótica, mas alguns apresentam apenas proteinúria assintomática. A creatinina sérica é geralmente normal ou quase normal na apresentação inicial, e a maioria dos pacientes são normotensos; não sendo o caso desse paciente. Resposta: Alternativa B.