Dica do autor: Na mulher de meia-idade com sangramento uterino anormal e ultrassonografia mostrando endométrio espessado, o pulo do gato é pensar primeiro em lesão intrauterina focal (pólipo, mioma submucoso) ou hiperplasia/endometrio maligno. A histeroscopia permite visualizar diretamente a cavidade, localizar a lesão e realizar biópsia dirigida ou tratamento imediato (remoção de pólipo/submucoso), com maior acurácia do que métodos cegos. Em resumo: quando há alteração ecográfica do endométrio em mulher com hipermenorragia, a prioridade é avaliar a cavidade uterina endoscopicamente antes de instituir terapias que só controlem o sangramento, porque isso evita mascaramento de uma doença estrutural ou neoplásica e permite diagnóstico e tratamento em um único tempo, muitas vezes em regime ambulatorial.

Alternativa A: CORRETA. Histeroscopia é a conduta indicada. Ela é o padrão-ouro para investigação de alterações endometriais ou sangramento uterino anormal quando a imagem mostra espessamento ou há suspeita de lesão focal. Permite inspeção direta, biópsia dirigida e tratamento de lesões visíveis (pólipos, miomas submucosos), reduzindo o risco de falso-negativos que procedimentos cegos podem deixar passar.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar terapia hormonal pode controlar o sangramento, mas é uma medida paliativa que pode atrasar o diagnóstico de lesão intrauterina ou neoplasia. Não é adequado começar tratamento hormonal antes de excluir causas estruturais quando a imagem já mostra endométrio espessado.

Alternativa C: INCORRETA. Inserção do DIU de progesterona é uma ótima opção terapêutica para hipermenorragia em muitas pacientes, especialmente quando a investigação não sugere doença focal ou quando o diagnóstico foi descartado. Contudo, com endométrio espessado ao USG, primeiro deve-se avaliar a cavidade (preferencialmente por histeroscopia) para garantir que não há pólipo, mioma submucoso ou lesão suspeita que contraindique ou torne insuficiente apenas o DIU.

Alternativa D: INCORRETA. O chamado teste da progesterona (progestogênio por alguns dias) e curetagem apenas se teste positivo não é a melhor estratégia frente ao espessamento ecográfico. O teste de progesterona tem sensibilidade limitada para diferenciar hiperplasia/neoplasia e a curetagem (se for cega) pode deixar de amostrar lesões focais. A biópsia dirigida por histeroscopia é superior.

Alternativa E: INCORRETA. Anticoncepcionais orais podem regular o ciclo e reduzir sangramento, sendo úteis em algumas faixas etárias. Porém, novamente, iniciar apenas tratamento clínico sem confirmar que o espessamento endometrial não representa lesão estrutural ou patologia proliferativa é prática inadequada em mulher de 48 anos com hipermenorragia.

Resposta: Alternativa A