Dica do autor: No pós-operatório de endometriose moderada a grave o objetivo, além da resolução cirúrgica, é manter supressão hormonal para reduzir dor e risco de recidiva. O pulo do gato é escolher uma terapia eficaz a longo prazo e segura para o perfil da paciente: neste caso ela tem 43 anos e é tabagista, o que muda o jogo em relação a opções com estrogênio. Progestágenos em uso contínuo (oral ou intrauterino com levonorgestrel) oferecem boa eficácia para controle de dor e prevenção de nova formação de lesões, permitem uso prolongado e têm perfil de risco vascular muito menor que métodos combinados em fumantes mais velhas. Análogos de GnRH são potentes e úteis a curto prazo, porém seu uso contínuo por 12 meses sem terapia de reposição hormonária traz risco de perda óssea e efeitos vasomotores, sendo geralmente limitados a períodos curtos ou associados a terapia de "add-back". Já os contraceptivos com estrogênio (orais combinados, injetáveis combinados) melhoram sintomas, mas em mulheres >35 anos que fumam são contraindicados devido ao risco aumentado de eventos tromboembólicos e cardiovasculares. No fim das contas, para essa paciente a melhor conduta por 12 meses é terapia apenas com progestágeno (oral contínuo) ou o SIU (device intrauterino) liberador de levonorgestrel.

Alternativa A: INCORRETA. Contraceptivo combinado injetável mensal contém estrogênio e, portanto, apresenta risco aumentado de trombose e eventos cardiovasculares em fumantes acima de 35 anos — cenário da paciente (43 anos, tabagista). O endoceptivo intrauterino com levonorgestrel seria uma opção adequada, mas a presença do método combinado na alternativa torna-a incorreta como resposta única correta.

Alternativa B: INCORRETA. Análogo do GnRH é eficaz para suprimir doença, mas seu uso contínuo por 12 meses sem terapia de reposição leva a efeitos adversos relevantes (perda mineral óssea, sintomas vasomotores) e, portanto, não é a primeira escolha isolada para manutenção por um ano. O contraceptivo oral combinado, por sua vez, contém estrogênio e é contraindicado em fumantes >35 anos. Assim, a combinação proposta não é adequada para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Contraceptivo oral combinado é eficaz para endometriose, mas é formalmente contraindicado em fumantes de 35 anos ou mais, devido ao risco cardiovascular. Já o contraceptivo apenas com progesterona por via oral seria adequado; contudo, como a alternativa oferece uma opção contraindicada junto com a adequada, não pode ser considerada correta.

Alternativa D: CORRETA. Contraceptivo apenas com progesterona por via oral (uso contínuo) ou o endoceptivo intrauterino liberador de levonorgestrel são estratégias eficazes para supressão hormonal pós-cirúrgica, com perfil de segurança favorável em fumantes e possibilidade de uso prolongado para reduzir dor e recidiva da endometriose. É a escolha mais sensata para os próximos 12 meses no caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Ainda que a alternativa D seja adequada, a opção “nenhuma das respostas anteriores” está errada, pois existe sim uma conduta apropriada entre as alternativas — a indicada na letra D.

Resposta: Alternativa D