Dica do autor: Temos um paciente de 4 anos que apresenta tosse, aumento da frequência respiratória, prostração e febre alta, achados que devem te auxiliar a fechar o diagnóstico de pneumonia comunitária, já que a presença de sintomas respiratórios associados a febre e a taquipneia já permite o diagnóstico clínico de pneumonia. Além disso, a ausculta pulmonar, de redução do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal com macicez à percussão permite a suspeita de derrame pleural, a principal complicação da pneumonia comunitária.

O principal achado clínico do derrame pleural é a persistência da febre por mais de 7 dias ou após 48 a 72 horas do início do tratamento antibiótico adequado. Também podem estar presentes dor torácica (com irradiação para ombro ou abdome e piora à inspiração profunda), queda do estado geral, toxemia, piora do desconforto respiratório e alterações de propedêutica pulmonar, como a presença inicial de atrito pleural, que depois evolui com redução do murmúrio vesicular, redução do som vocal e do frêmito toracovocal, macicez à percussão torácica e postura antálgica. Diante da suspeita clínica de derrame pleural, deve ser solicitada uma radiografia de tórax em posteroanterior, perfil e em decúbito lateral (para o lado acometido com incidência horizontal dos raios, chamada de incidência de Laurell), que auxilia na diferenciação radiológica da consolidação pelo aparecimento da linha de derrame. Os principais achados radiológicos são: o sinal do menisco, o velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico e o espessamento pleural. A realização da ultrassonografia de tórax também é útil na identificação e quantificação do derrame pleural, sendo considerados derrames: pequenos se opacifica menos que um quarto do hemitórax e menos que 10 mm no decúbito lateral; moderados se opacifica entre um quarto e metade do hemitórax no anteroposterior e mais que 10 mm no decúbito lateral; grandes se opacificação superior a metade do hemitórax no anteroposterior.

Derrames moderados a grandes apresentam maior risco de serem empiemas, sendo por isso indicada a toracocentese e a análise do líquido pleural nesses casos (bioquímica, bacterioscopia e cultura). Considera-se empiema pleural quando o líquido tem aspecto purulentos, pH < 7,2, glicose 1000 U/L e/ou bacterioscopia positiva, nessa situação sempre está indicada a drenagem torácica. A drenagem torácica, sempre do tipo fechada contínua com selo d’água, também está indicada naqueles derrames pleurais grandes que cursam com desconforto respiratório importante. Na presença de derrames loculados, como é o caso dessa paciente, além da drenagem pleural pode ser necessário o uso de substâncias fibrinolíticas, como a uroquinase, ou até toracoscopia videoassistida para lise das aderências.

Resposta: alternativa B.