Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: A questão traz um quadro bastante sugestivo de hipertensão intracraniana (HIC) evoluindo para crise epiléptica e rebaixamento do nível de consciência. O paciente em questão vinha há 1 mês com queixa de cefaleia de forte intensidade, associada a náuseas, vômitos e piorando progressivamente. Após crise epiléptica deflagrada no PS, ele evolui com alteração do nível de consciência (Glasgow 10). A HIC consiste no aumento da pressão intracraniana acima de 20 – 22 mmHg após intervalo de 10 minutos ou qualquer medida acima de 22 mmHg em qualquer intervalo de tempo. Pode ter etiologia neurológica (AVE, TCE, hemorragias, etc) ou não neurológicas (hiponatremia, cetoacidose diabética, encefalopatia hepática, etc). Os sinais e sintomas da HIC podem ser classificados em gerais ou focais. Os primeiros são decorrentes do efeito do processo expansivo/compressivo causado pela deficiência no fluxo sanguíneo encefálico como um todo. Dentre esses sintomas, os mais comuns são cefaleia, podendo ser de forte intensidade, e náuseas, podendo ou não ser acompanhada por vômitos. Já os sinais e sintomas focais são os decorrentes do acometimento de áreas específicas do cérebro. É o caso das paresias, paralisias, ataxias e distúrbios cognitivos. As crises convulsivas como sintoma da HIC podem estar presentes em casos de lesões cerebrais expansivas. Esse tipo de lesão está relacionado a um caráter progressivo do quadro, mais um fator que nos faz pensar sobre esse diagnóstico quando analisamos a história do paciente em questão. Vamos analisar agora as alternativas.

A – INCORRETA – O estado de mal epiléptico é caracterizado pela presença de duas ou mais crises epilépticas sem recuperação total do nível de consciência entre elas ou uma crise com duração maior que 30 minutos. O enunciado ressalta que a crise (até o especificado momento) foi única, por isso, não podemos fechar o diagnóstico de estado de mal epiléptico. Além disso, o paciente apresentou pontuação 10 na escala de coma Glasgow, o que configura lesão cerebral moderada, e não coma.

B – INCORRETA – A tomografia computadorizada de crânio tem caráter de urgência nesse paciente, uma vez que há presença de rebaixamento de nível de consciência, sinais e sintomas de HIC e crise epiléptica, o que sugere lesão cerebral expansiva. Resumindo: esse paciente não pode adiar a realização da TC, devendo ser encaminhado com caráter de urgência para hospital mais próximo.

C – CORRETA – Como comentado na “dica do expert” e na alternativa B, o provável diagnóstico do paciente é hipertensão intracraniana por lesão expansiva e a tomografia computadorizada de crânio deve ser realizada o mais breve possível.

D – INCORRETA – A hemorragia subaracnóidea é um sangramento intraparenquimatoso cerebral que tem como principais etiologias o TCE e o aneurisma roto. O quadro clínico característico da HSA é de uma cefaleia muito intensa, em geral súbita e que atinge seu pico em poucos minutos. O primeiro exame de escolha para investigar quadros de cefaleia intensa e com suspeita de HSA é a TC de crânio. A angiografia cerebral poderá ser realizada em seguida para investigar possíveis etiologias da hemorragia, como um aneurisma, por exemplo. Em relação ao paciente da questão, nós poderíamos considerar um aneurisma roto como diagnóstico diferencial, porém uma lesão expansiva causando HIC fala mais alto, uma vez que a cefaleia presente nos casos de HSA por aneurisma frequentemente é descrita como a pior dor já sentida pelo paciente, sendo muito grave e incapacitante. Além disso, a crise epiléptica é mais comum em quadros de lesões cerebrais expansivas, sobretudo quando atinge o córtex motor.

E – INCORRETA – A entubação endotraqueal de emergência em pacientes com alteração do nível de consciência é indicada para aqueles que tenham uma pontuação menor ou igual a 8 na escala de coma Glasgow ou uma saturação de oxigênio menor que 90% em ar ambiente.

Resposta: Alternativa C.