Dica do autor: Quando há exposição óssea, especialmente de tíbia proximal, o pulo do gato é entender que pele sozinha não resolve quando o leito não é vascularizado. A reconstrução segue a escada reconstrutiva, mas com bom senso: enxertos cutâneos (parciais ou totais) precisam de um leito bem vascularizado — tecido muscular, tecido subcutâneo viável ou periósteo intacto. Se o periósteo está ausente e o osso está exposto, a chance de incorporação do enxerto é pequena e o risco de necrose e osteomielite aumenta. Defeitos na porção proximal da tíbia respondem muito bem a retalhos musculares locais (gêmeo medial ou lateral, por exemplo), que oferecem cobertura robusta, aumento da vascularização local e permitem posterior enxertia de pele sobre o músculo. Timing também importa: cobertura precoce, quando possível, reduz infecção e favorece a cicatrização. Em resumo: os princípios são avaliar tamanho, profundidade e qualidade do leito; favorecer retalhos vascularizados quando o osso está desnudo e sem periósteo; usar enxerto de pele apenas sobre tecido bem vascularizado — muitas vezes sobre o retalho muscular já posicionado.

Alternativa A: INCORRETA. Enxerto de pele total não é indicado para cobertura de osso exposto sem periósteo. Enxertos totais têm indicação restrita a defeitos pequenos, com bordas bem vascularizadas e sem necessidade de deixar um leito altamente nutricional. Além disso, a área descrita (10 x 6 cm) é relativamente grande; enxertos totais têm maiores exigências técnicas e taxa de sucesso não superior aos parciais quando o leito é comprometido. Na prática, com osso exposto e periósteo ausente, o enxerto completo falhará por falta de suporte vascular.

Alternativa B: INCORRETA. Enxerto de pele parcial (espessura parcial) é mais usado que o total para áreas extensas, mas ainda assim depende de um leito bem vascularizado. Osso exposto sem periósteo não fornece matriz nutritiva suficiente para o grefo “pegar”. O enxerto parcial sobre osso desnudo tende a necrosar e favorecer infecção. A única exceção seria se o periósteo estivesse presente ou houvesse uma camada de tecido bem vascularizada cobrindo o osso — o que não é o caso deste paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Curativo oclusivo não trata o problema de exposição óssea. Pode temporizar, proteger e ajudar no controle da ferida, mas não promove cobertura definitiva nem reduz o risco de osteomielite quando há osso desnudo e periósteo ausente. Curativos especiais (VAC, por exemplo) podem ser usados como ponte até a cobertura definitiva, mas não substituem um retalho vascularizado quando a indicação de cobertura tecidual está estabelecida.

Alternativa D: CORRETA. Retalho muscular local é a escolha certa. Na tíbia proximal, retalhos de gastrocnêmio (medial ou lateral) cobrem defeitos com exposição óssea, fornecem vascularização adequada, reduzem risco de infecção e criam leito para enxertia de pele secundária. Para uma área de 10 x 6 cm com ausência do periósteo, o retalho muscular garante sobrevivência do tecido e é tecnicamente factível como retalho local, evitando a complexidade imediata de retalhos livres, que ficam reservados para defeitos mais extensos ou quando retalhos locais não são possíveis.

Resposta: Alternativa D