Dica do autor: A insuficiência istmo-cervical é uma condição em que o colo do útero não consegue manter uma gestação no segundo trimestre, levando a abortamentos ou partos pré-termo indolores e sem sangramento significativo. O diagnóstico é essencialmente clínico-anamnésico quando há história de perdas gestacionais indolores no segundo trimestre: o ponto de corte clássico é a presença de dois ou mais abortamentos tardios por incompetência cervical, ou um abortamento tardio associado a evidência de dilatação cervical indolor em gestação prévia. O manejo é baseado no tipo de indicação para cerclagem: a cerclagem eletiva (histórica) é feita no primeiro trimestre — tipicamente entre 12 e 14 semanas — em pacientes com forte história pregressa, antes mesmo de alterações ecográficas. Há ainda a cerclagem indicada por ultrassonografia (quando há colo curto em gestação atual) e a cerclagem de resgate (quando já há dilatação). A ideia é simples: se o pulo do gato é a história clássica (2 perdas tardias indolores), não se espera entrar em crise para agir; faz-se a sutura cervical no tempo certo para prevenir nova perda. Contraindicações absolutas incluem trabalho de parto ativo, infecção intrauterina, hemorragia obstétrica franca e rotura de membranas. Outras medidas (monitoramento do comprimento cervical por via transvaginal, progesterona vaginal, repouso ou pessário) têm seu papel em contextos específicos, mas não substituem a cerclagem histórica quando os critérios são preenchidos.

Alternativa A: CORRETA. Nesta paciente com duas perdas espontâneas no segundo trimestre, indolores e sem sangramento, temos o quadro clássico de insuficiência cervical por história. O manejo mais adequado é a circlagem eletiva (cerclagem histórica), preferencialmente realizada entre 12 e 14 semanas (já que a paciente está com 13 semanas, é o momento oportuno). A evidência clínica mostra benefício em reduzir novas perdas tardias e partos pré-termo em mulheres com esse padrão de repetição. Técnica mais usada é a de McDonald; é procedimento relativamente rápido, com risco de complicações (sangramento, infecção, ruptura de membranas), porém com bom custo-benefício quando bem indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar até 20 semanas para realizar circlagem eletiva não é a conduta correta. A cerclagem histórica deve ser feita no primeiro trimestre ou início do segundo (12–14 semanas) para garantir ancoragem do fio antes do momento em que o colo pode começar a encurtar/dilatar. Esperar até 20 semanas posterga o procedimento para além da janela ideal, reduzindo sua eficácia e potencialmente obrigando a uma cerclagem de resgate com maior risco e menor sucesso.

Alternativa C: INCORRETA. Manter apenas acompanhamento pré-natal, repouso e proibição do coito não é suficiente aqui. Repouso absoluto e abstinência não têm evidência robusta de prevenção da insuficiência cervical e não substituem a cerclagem quando há história clara de perdas tardias recorrentes. Essas medidas podem ser complementares, mas não são tratamento definitivo nem demonstraram reduzir de forma confiável a recorrência.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar ultrassonografia para medir o comprimento do colo e só agir se > 4 cm está equivocado em dois pontos: primeiro, o limiar usado na prática é geralmente ≤ 25 mm para definir colo curto, não > 4 cm; segundo, quando há história de duas perdas tardias sem dor, a indicação é de cerclagem histórica sem precisar aguardar achado ultrassonográfico. Ou seja, não se espera que o colo fique menor para intervir — a história por si só já justifica a circlagem eletiva.

Alternativa E: INCORRETA. A progesterona natural (vaginal ou micronizada) tem papel comprovado na prevenção do parto pré-termo em mulheres com colo curto ou com parto pré-termo prévio em algumas situações, mas não é a terapia de escolha isolada para insuficiência cervical estabelecida por história de perdas tardias recorrentes. A cerclagem histórica é a intervenção indicada para esse quadro; a progesterona pode ser considerada em outras situações ou como adjuvante em protocolos específicos, mas não substitui a circlagem eletiva aqui.

Resposta: Alternativa A