Dica do autor: Uma história como essa, de uma criança que, aos 3 anos de vida, apresenta otites médias de repetição, além de uma pneumonia e gastroenterites semanais deve levar você a suspeitar de um quadro de imunodeficiência primária (IDP), sendo obrigatória a investigação. Para que nenhum caso desses passe despercebido, em 2009 a Jeffrey Modell Foundation, uma organização com sede nos EUA, dedicada à investigação e tratamento das IDP, lançou uma campanha de divulgação e sensibilização para o reconhecimento destas patologias através de vários cartazes, um dos quais difusamente conhecido como “os 10 sinais de alerta de imunodeficiência primária”, esses sinais foram adaptados para a nossa realidade e endossados pela Sociedade Brasileira de Pediatria como “os 10 sinais de alerta para imunodeficiência primária na criança”: 1. Duas ou mais Pneumonias no último ano. 2. Quatro ou mais novas Otites no último ano. 3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses. 4. Abcessos de repetição ou ectima. 5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia) 6. Infecções intestinais de repetição / diarreia crônica / giardíase. 7. Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune. 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria. 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência. 10. História familiar de imunodeficiência. Pensando nessa hipótese, o médico que acompanha essa criança solicitou uma triagem inicial que identificou uma redução global dos valores das imunoglobulinas sem alterar, no entanto, a série branca do hemograma. Além disso, apesar da recorrência dos quadros infecciosos apresentados pelo paciente, é possível identificar que eles não são graves a ponto de necessitar de internação, o que é um bom sinal. Por fim, a alteração apresentada no exame físico (linfonodomegalia cervical bilateral de 0,5 a 1 cm) também não pode ser considerada patológica, já que aumento reacional de cadeias linfonodais cervicais pode ser esperado na presença de infecções devias aéreas superiores. Sendo assim, a principal hipótese diagnóstica passa a ser a hipogamaglobulinemia transitória da infância, que na verdade não pode ser considerada uma imunodeficiência primária verdadeira, já que se resolve espontaneamente. Caracteriza-se por uma acentuada e prolongada hipogamaglobulinemia, geralmente entre 3 e 6 meses de vida, associada a queda das imunoglobulinas maternas, podendo refletir com infecções recorrentes (sinopulmonares ou gastrintestinais, candidíase e/ou meningite), embora em alguns casos seja até assintomática. É mais frequente no sexo masculino e em recém-nascidos prematuros, podendo ser encontrada até os 2 anos. A normalização dos níveis de IgG pode ocorrer entre 18 e 36 meses, sendo diagnóstico realizado apenas retrospectivamente na maior parte dos casos. O diagnóstico da hipogamaglobulinemia transitória baseia-se em níveis séricos baixos de imunoglobulinas (pelo menos 2 desvios padrão abaixo da média para idade) e na presença de exames que mostram que a produção de anticorpos em resposta aos antígenos vacinais (por exemplo contra tétano e difteria) é normal. Desse modo, essa condição pode ser distinguida das formas permanentes de hipogamaglobulinemia, nas quais os anticorpos específicos contra antígenos de vacinas não são produzidos. Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor. Alternativa B: INCORRETA. A imunodeficiência combinada grave é uma imunodeficiência primária que envolve imunodeficiências humoral e celular combinadas. É causada por mutações em algum de muitos genes diferentes geralmente de herança autossômica recessiva e se caracteriza por nível baixo ou ausência de células T e níveis baixo, alto ou normal de células B e células NK. A maioria das crianças desenvolve infecções oportunistas do primeiro ao 3º mês de vida. O diagnóstico é feito pela detecção de linfopenia, pela ausência ou baixo número de células T e pelas respostas linfoproliferativas deficientes perante mitógenos. Alternativa C: INCORRETA. A Síndrome linfoproliferativa autoimune, conhecida como ALPS (Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome), faz parte do grupo de erros inatos da imunidade com desregulação imune e é caracterizada por autoimunidade (especialmente citopenias), linfoproliferação crônica e risco aumentado para linfoma. Ocorre por mutações em genes (FAS, FASL e CASP10) que codificam moléculas da via de sinalização FAS-FAS-L, comprometendo a apoptose de linfócitos. São considerados obrigatórios para o diagnóstico definitivo ou provável a presença de linfadenomegalia e/ou esplenomegalia com duração superior a 6 meses (excluídas causas infecciosas e malignidade), e níveis elevados de linfócitos T duplo negativos (TDN) (≥ 1,5% do total de linfócitos ou ≥ 2,5 % do total de linfócitos CD3+), sendo estas células definidas como CD3+ TCRab+ CD4- CD8-, em um cenário de linfócitos em valores normais ou aumentados. A associação destes dois critérios necessários com um critério acessório primário (identificação de mutação patogênica em FAS, FASL ou CASP-10 ou identificação de defeito de apoptose de linfócitos em, pelo menos, dois ensaios funcionais) possibilita o diagnóstico definitivo de ALPS, enquanto a associação com um critério acessório secundário torna o diagnóstico provável. São considerados critérios acessórios secundários: citopenias autoimunes e hipergamaglobulinemia policlonal, achados imunohistoquímicos típicos em material de biópsia, aumento de níveis plasmáticos de FAS-ligante, ou IL-10 ou IL-18 ou aumento de níveis séricos/plasmáticos de vitamina B12. Alternativa D: INCORRETA. A hipogamaglobulinemia fisiológica ocorre geralmente entre 3 e 6 meses de vida, com normalização até 2 anos de vida. Embora nem todos os autores concorde que exista uma diferença entre essa condição e a hipogamaglobulinemia transitória da infância, o ponto chave aqui para que a resposta correta se a alternativa A e não a D é que na hipogamaglobulinemia transitória a normalização demora um pouco mais a ocorrer, de modo que uma criança de 3 anos ainda apresentaria redução das imunoglobulinas e infecções de repetição exatamente conforme descrito no enunciado. Resposta: Alternativa A.