Dica do autor: Quando o paciente apresenta quadro de colapso hemodinâmico ou parada cardiorrespiratória e há alta suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) — sinais: hipoxemia grave que não melhora com O2 suplementar, síncope súbita, história de fator de risco para trombose como infecção recente por COVID-19, e achados eletrocardiográficos compatíveis com sobrecarga do VD — o pulo do gato é pensar em obstrução aguda do leito vascular pulmonar. Nessa situação, anticoagulação isolada muitas vezes não é suficiente porque o problema imediato é a oclusão maciça que impede o retorno venoso e causa choque obstrutivo; assim, a opção terapêutica que reverte mais rapidamente a oclusão é a trombólise sistêmica. Em cenário de PCR por suspeita de TEP ou instabilidade hemodinâmica refratária, a trombólise com alteplase é indicada, mesmo diante do risco de sangramento, porque a chance de sobrevida e recuperação hemodinâmica justifica o uso. Caso exista disponibilidade e equipe experiente, alternativas como trombectomia mecânica ou trombólise dirigida podem ser consideradas, mas na emergência imediata a trombólise sistêmica é a medida mais prática e salvadora.

Alternativa A: INCORRETA. Enoxaparina em dose plena (anticoagulação com HBPM) é indicada no manejo do tromboembolismo venoso em pacientes estáveis ou como ponte em muitos cenários, mas não é a conduta de escolha quando há comprometimento hemodinâmico grave ou parada cardiorrespiratória por TEP. Além disso, após reanimação e em situação de choque, a absorção subcutânea pode ser imprevisível; a ação lenta da HBPM não resolve rapidamente uma obstrução maciça. Ou seja: é insuficiente como primeira medida em TEP maciço.

Alternativa B: INCORRETA. Heparina não fracionada em dose plena é a anticoagulação intravenosa de escolha quando se suspeita de TEP e há necessidade de reversão rápida ou intervenção invasiva. Embora adequada como início de tratamento em muitos casos, na presença de parada ou choque refratário por TEP a anticoagulação isolada não desfaz o trombo com rapidez suficiente. Nestes casos, a terapia trombolítica é a medida indicada para tentar reverter a obstrução aguda. Heparina pode e deve ser utilizada em sequência, mas não substitui a trombólise quando esta é indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Rivaroxabana (ou outro anticoagulante oral direto) é indicado para tratamento ambulatorial/estabilizado de tromboembolismo venoso, mas não é apropriado no cenário agudo de instabilidade hemodinâmica ou parada cardiorrespiratória. Além disso, sua via oral e início de ação não atendem à necessidade de reperfusão imediata; o seu uso inicial só é considerado em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem indicação imediata de trombólise.

Alternativa D: INCORRETA. Aspirina e clopidogrel são antiplaquetários úteis em síndromes coronarianas agudas e em prevenção arterial, mas não tratam tromboembolismo venoso ou trombo intrapulmonar. No TEP maciço, a fisiopatologia envolve trombos venosos e obstrução do leito pulmonar; antiplaquetários têm papel negligível nessa situação aguda e não são terapia recomendada para reperfusão.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar trombólise com alteplase é a conduta indicada diante de forte suspeita de TEP maciço com instabilidade hemodinâmica ou parada relacionada. A fibrinólise sistêmica pode dissolver o trombo e restaurar o fluxo pulmonar rapidamente, melhorando retorno venoso e débito cardíaco. Na emergência, administra-se alteplase (esquemas usados incluem 100 mg em infusionamento por 2 horas em pacientes hemodinamicamente instáveis ou estratégias de bolo de 50 mg em situações de PCR quando a rapidez é essencial), sempre ponderando risco de sangramento, mas com clara indicação quando a vida está em risco. Se houver possibilidade técnica e expertise local, ações complementares (trombectomia percutânea) podem ser consideradas, porém não retardam a decisão de trombólise quando esta é a única alternativa rápida disponível.

Resposta: Alternativa E