Dica do autor: Em paciente HIV com imunossupressão profunda (CD4 muito baixo) e quadro de cefaleia intensa, vômitos e alterações do comportamento, o médico tem que pensar em meningite/meningoencefalite oportunista. O pulo do gato aqui é a tinta da China (tinta nanquim) positiva: isso mostra a presença de uma levedura encapsulada no LCR, o que bate com Cryptococcus neoformans/C. gattii. Bater o olho e saber: criptococose causa meningite subaguda em imunossuprimidos, frequentemente com hipertensão intracraniana importante — daí a cefaleia e vômitos — e, às vezes, sem rigidez de nuca ou sinais focais. A confirmação laboratorial mais sensível hoje é o antígeno criptocócico no LCR/ soro, mas exame direto com tinta da China é diagnóstico quando positivo. Tratamento é por fases: indução com anfotericina B (preferencialmente combinada com flucitosina quando disponível) para reduzir a carga fúngica, seguida de consolidação e manutenção com fluconazol. Controle da pressão intracraniana por punções lombares seriadas é uma medida vital e o início da terapia antirretroviral deve ser postergado algumas semanas para reduzir risco de IRIS.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite por Histoplasma é rara e costuma se apresentar como meningite crônica em imunossuprimidos; o diagnóstico exige cultura, anatomopatologia ou antígeno de Histoplasma no LCR. A terapia de escolha inicial geralmente envolve anfotericina B em casos graves, não fluconazol EV isolado. Além disso, a tinta da China não revela Histoplasma (que é uma levedura pequena, muitas vezes intracitoplasmática), então o achado do enunciado não casa com Histoplasma.

Alternativa B: CORRETA. Meningite por Cryptococcus é a explicação clássica quando há tinta da China positiva no LCR em paciente com CD4 muito baixo. A conduta inicial mais acertada é iniciar tratamento antifúngico agressivo — indução com anfotericina B (em dose adequada) associada idealmente à flucitosina por pelo menos 2 semanas, quando disponível. Se flucitosina não estiver disponível, faz-se anfotericina B mais fluconazol em dose alta. Além do antifúngico, é fundamental manejar a hipertensão intracraniana (punções lombares de alívio seriadas) e adiar o início da terapia antirretroviral por algumas semanas para diminuir o risco de IRIS.

Alternativa C: INCORRETA. Cryptosporidium é um protozoário que causa diarreia profusa em pacientes com AIDS avançada; não é causa típica de meningite. Metronidazol também não é tratamento de escolha para criptosporidiose sistêmica; além disso, a presença de levedura encapsulada no LCR (tinta da China positiva) não tem nada a ver com Cryptosporidium. Portanto essa alternativa está errada por diagnóstico e por terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Neurotoxoplasmose (encefalite por Toxoplasma gondii) é muito comum em quem tem CD4 <100, mas costuma apresentar déficits neurológicos focais e lesões císticas/hipodensas com realce em anel na neuroimagem (TC ou RM), o que não aconteceu no caso. Além disso, a tinta da China não detecta Toxoplasma (é uma levedura encapsulada). O esquema citado (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico) é o tratamento correto para toxoplasmose quando esse for o diagnóstico, mas o contexto clínico e laboratorial do enunciado não suportam essa hipótese.

Resposta: Alternativa B