Dica do autor: O abortamento consiste na interrupção, espontânea ou provocada, de uma gestação com idade gestacional inferior a 20-22 semanas ou quando o feto pesa menos que 500 gramas. Sabe-se que a maior causa de abortamento são anormalidades cromossômicas fetais. Quando há abortamento habitual, ou seja, ocorrência de 3 ou mais abortamentos consecutivos, devemos prosseguir com a investigação e afastar coagulopatias (como a SAAF) e, até mesmo, a depender da história clínica, IIC (insuficiência istmo cervical).

Quando falamos de abortamento devemos realizar o diagnóstico diferencial entre os tipos de abortamento. Para ajudar, na vida e nas questões, dividimos entre aqueles que cursam com colo uterino fechado e aqueles que cursam com colo uterino aberto.

1) Abortamentos que cursam com colo uterino fechado
• Ameaça de abortamento: colo fechado, dor e sangramento geralmente discretos, com presença de BCF ao exame ultrassonográfico. A conduta nesses casos é expectante, com seguimento de rotina no pré-natal.
• Abortamento completo: colo fechado, sangramento ausente ou discreto residual. Ao USG, ausência de embrião e restos embrionários. Como já houve saída de todo o material, não é necessário esvaziamento uterino.
• Abortamento retido: colo fechado, sangramento discreto ou ausente. Ao USG, presença de embrião intrauterino, sem BCF. Nesses casos, há duas condutas possíveis, a depender do desejo da paciente. É possível realizar conduta expectante (aguardar expulsão espontânea por até 30 dias) ou realizar esvaziamento uterino.

2) Abortamentos que cursam com colo uterino aberto
• Abortamento inevitável: colo aberto, sangramento vaginal moderado ou intenso, com presença de dor abdominal. Ou seja, é um abortamento em curso, que irá cursar com saída do embrião e/ou de restos embrionários, já que o colo uterino está aberto. Nesta fase, como ainda não ocorreu o abortamento, o beta-HCG é positivo e o tamanho do útero é compatível com a idade gestacional. A conduta é o esvaziamento uterino.
• Abortamento incompleto: colo aberto, geralmente com sangramento vaginal moderado ou intenso devido a presença de restos ovulares intrauterinos. Nestes casos o beta-HCG é negativo ou decrescente, o útero está menor que a idade gestacional prevista e ao USG é possível ver o eco endometrial heterogêneo e espessado. A conduta é o esvaziamento uterino.
• Abortamento infectado: colo aberto acompanhado de corrimento de odor fétido, febre, útero amolecido e doloroso à palpação. A conduta é o esvaziamento uterino e realização de antibioticoterapia endovenosa imediatos.

A realização do esvaziamento uterino geralmente é feita com AMIU (aspiração manual intrauterina) até 12 semanas de gestação (embora a curetagem uterina também possa ser realizada). Após 12 semanas, devido a formação óssea fetal, não é mais possível realizar a AMIU. Portanto, deve ser realizada a curetagem uterina. Pode-se utilizar o misoprostol para preparo do colo uterino para realizar a curetagem uterina ou também utilizar doses mais elevadas de misoprostol a fim de eliminar por completo o material, sem a necessidade de realizar curetagem depois.

Depois de toda essa revisão conseguimos chegar ao diagnóstico da paciente da questão: abortamento infectado. Temos uma paciente com quadro de abortamento há 2 dias, evoluindo com febre, dor abdominal e ao exame físico apresenta colo uterino aberto, útero de tamanho aumentado e sangramento vaginal de odor fétido. Além disso apresenta sinais de maior gravidade, como a taquicardia e pressão arterial no limite inferior, demonstrando maior comprometimento sistêmico. Os exames complementares (hemograma apresentando leucocitose com desvio à esquerda e ultrassonografia mostrando restos ovulares) não são imperativos para o diagnóstico, que é clinico, mas corroboram para a confirmação diagnóstica.

O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas iniciais, opta-se normalmente pela utilização de clindamicina associada à gentamicina. A depender da gravidade, expansão volêmica e transfusão sanguínea podem ser necessários.
O esvaziamento uterino é indicado em todos os casos. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, sendo necessários, em alguns casos, a realização de laparotomia e até mesmo histerectomia.

O atraso no diagnóstico ou tratamento pode cursar com complicações como sepse, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal aguda, abscessos pélvicos, histerectomia e até mesmo óbito.

Vamos avaliar nossas alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico do abortamento infectado é clínico. Não é necessário realização de USG - TV para realização do diagnóstico e muito menos para iniciar conduta, que deve ser instaurada imediatamente.

Alternativa B: INCORRETA. A conduta realmente deve incluir internação hospitalar, se disponível, a realização de exames laboratoriais, reposição volêmica se necessário e esvaziamento uterino. No entanto este deve ser imediato, juntamente com a realização da antibioticoterapia.

Alternativa C: CORRETA. Como revisamos, todas essas complicações são possíveis, principalmente se há atraso diagnóstico e terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU hormonal ou de cobre são ótimos métodos contraceptivos. No entanto, são contraindicados em vigência de processos infecciosos intrauterinos.

Resposta: Alternativa C.