Dica do autor: Em paciente jovem com início súbito de dor pleurítica e dispneia, o pulo do gato é bater o olho no exame físico: timpanismo (hiperresonância) e ausência de murmúrio vesicular em um hemitorax apontam para ar na cavidade pleural — ou seja, pneumotórax. Quando há compromisso hemodinâmico (PA 70/50 mmHg, cianose, dispneia grave) devemos pensar em pneumotórax em tensão, uma evolução do pneumotórax espontâneo que provoca desvio mediastinal e redução do retorno venoso, levando a hipotensão e choque. O cenário clássico em adolescentes magros e altos é o pneumotórax espontâneo primário, por ruptura de bolhas subpleurais; o diagnóstico é clínico e, na emergência, o manejo não espera radiografia se houver instabilidade: descompressão imediata (agulha seguida de dreno torácico) e posterior drenagem com dreno pleural ou selo d’água. Fique ligado: diferenciação rápida entre timpanismo (ar) e maciez/dócil (líquido) é decisiva para não perder tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia bacteriana aguda costuma causar dor pleurítica em alguns casos, mas o exame é distinto: espera-se macicez à percussão sobre infiltrado, aumento dos fenómenos de broncofonia e crepitações ou som bronquial, muitas vezes febre e produção de escarro. Não gera timpanismo nem ausência total do murmúrio vesicular que sugere ar livre na cavidade pleural. Além disso, o quadro de choque imediato é menos típico.

Alternativa B: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar causa dor torácica pleurítica e dispneia súbita, e pode evoluir para hipotensão em grandes êmbolos. Contudo, no exame físico a percussão costuma ser preservada ou sem timpanismo; a ausculta pode estar relativamente preservada ou com pequenos focos de diminuição, mas não a clara imagem de ausência de murmúrio com timpanismo em todo um hemitorax. Além disso, o contexto de adolescente saudável favorece outra hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Pleurodinia (dor torácica de origem muscular/viral, como coxsackie) provoca dor pleurítica intensa, mas é um diagnóstico de exclusão: não produz timpanismo nem apagamento completo do murmúrio vesicular, tampouco costuma levar à hipotensão imediata e ao choque. A apresentação é dolorosa, porém sem os sinais físicos de ar na cavidade pleural.

Alternativa D: CORRETA. Pneumotórax espontâneo encaixa perfeitamente: jovem (mais comum em adolescentes/ jovens magros), início súbito de dor torácica e dispneia, achados ao exame de timpanismo e apagamento do murmúrio vesicular no hemitorax acometido. A presença de hipotensão e cianose indica que provavelmente já há hipertensão intrapleural (pneumotórax em tensão), com comprometimento hemodinâmico, exigindo descompressão imediata e colocação de dreno pleural.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame pleural causa apagamento dos murmúrios vesiculares, mas à percussão há macicez (sinal de líquido), não timpanismo. Além disso, o início costuma ser menos abrupto e a hipotensão aguda não é manifestação típica isolada do derrame, salvo se concomitante com outras complicações.

Resposta: Alternativa D