Dica do autor: Em um idoso do sexo masculino com perda de peso, disfagia progressiva e história de tabagismo e etilismo, o pulo do gato é lembrar da epidemiologia e da anatomia do esôfago. Carcinoma epidermoide (ou carcinoma de células escamosas) é fortemente associado a tabaco e álcool e costuma acometer o terço médio do esôfago. Já o adenocarcinoma esofágico ocorre principalmente no terço distal e está ligado a esôfago de Barrett e refluxo crônico, em populações com obesidade e DRGE de longa data. Achados clínicos que orientam para neoplasia esofágica incluem disfagia progressiva (inicialmente para sólidos, depois líquidas), perda de peso e odinofagia; a localização da disfagia e os fatores de risco ajudam a estratificar a hipótese topográfica e histológica. Em resumo: homem idoso, fumante e etilista — pense antes em carcinoma espinocelular do esôfago médio.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa é a que mais casa com o quadro clínico. Carcinoma espinocelular do esôfago tem forte associação com tabagismo e alcoolismo, acomete com mais frequência homens mais velhos e costuma surgir no terço médio do esôfago, provocando disfagia progressiva e perda de peso. Bater o olho: paciente com esses fatores de risco e disfagia = esôfago médio, provável carcinoma escamoso.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor gástrico (principalmente adenocarcinoma gástrico) costuma provocar dor epigástrica, saciedade precoce, vômitos tardios e perda de peso; disfagia isolada é incomum, salvo quando o tumor envolve a junção gastroesofágica. A afirmação de que o histológico mais provável seria linfoma não se aplica ao quadro apresentado: linfomas gástricos têm apresentação distinta e não estão associados a tabagismo/etilismo como fator preponderante para disfagia progressiva proximal.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor do esôfago cervical é menos comum e, quando ocorre, pode ter etiologias distintas; adenocarcinoma no terço cervical é muito raro — adenocarcinoma predominante é do terço distal, associado a Barrett e refluxo. Além disso, a associação tabagismo+álcool orienta mais para carcinoma escamoso do terço médio do que para adenocarcinoma cervical.

Alternativa D: INCORRETA. A opção mistura esofagite de refluxo e acalasia, que são quadros diferentes. Esofagite por refluxo provoca pirose, regurgitação e, eventualmente, disfagia por estenose péptica crônica, mas o perfil epidemiológico aqui (idoso tabagista etilista com disfagia progressiva) não é típico de simples refluxo. Acalasia causa disfagia para sólidos e líquidos desde o início e regurgitação por estase, e é uma causa benigna de disfagia crônica; todavia, em pacientes desta idade e com história de tabagismo/álcool, a probabilidade de câncer esofágico é bem maior. Ou seja: não é a melhor hipótese principal.

Alternativa E: INCORRETA. Megaesôfago chagásico (ou acalásico de longa data) aumenta o risco de carcinoma escamoso do esôfago por estase crônica, mas não torna adenocarcinoma a hipótese mais provável, nem concentra a lesão no terço proximal. Além disso, o enunciado não traz história compatível com doença de Chagas (étnica/epidemiológica) ou quadro crônico típico prévio. Em suma: chagásico costuma predispor a carcinoma espinocelular em partes médias/distais por estase, não a adenocarcinoma proximal.

Resposta: Alternativa A