Dica do autor: Coledocolitíase residual após colecistectomia é comum e, na prática, o pulo do gato é saber quando optar pelo tratamento endoscópico versus cirurgia. Bater o olho e saber: presença de icterícia colestática sem febre nem calafrios indica obstrução biliar aguda, mas não sugere colangite supurada. A CPRE com esfinterotomia e extração (coledocolitotomia endoscópica) é a primeira linha em centros especializados quando as vias têm anatomia acessível e os cálculos são extraíveis endoscopicamente — tipicamente cálculos pequenos a moderados (< 10–15 mm) localizados no colédoco distal ou médio. A dilatação do colédoco até cerca de 11 mm, como no caso, não contraindica a CPRE; ao contrário, pode facilitar a extração. Indicações cirúrgicas ou de derivação (coledocoduodenostomia, coledocojejunal, ou ressecção com reconstrução hepáticojejunal) ficam reservadas para situações específicas: anatomia alterada que impede acesso endoscópico (ex.: Y de Roux prévio), falha de múltiplas tentativas endoscópicas, cálculos muito grandes impactados ou encravados que não cedem a técnicas endoscópicas avançadas, presença de estenose distal irreversível, litíase intra-hepática recorrente difusa, doença cística do colédoco ou neoplasia. Além disso, derivação bilioentérica tem complicações crônicas (síndrome do coto, refluxo, colangite de repetição) e não é escolha rotineira quando a endoscopia é factível. No fim das contas, para cálculos distais pequenos em paciente com anatomia normal e sem sinais de infecção, a CPRE com coledocolitotomia endoscópica é o manejo ideal.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer derivação coledocoduodenal como primeira opção fica fora de jogo aqui. Essa cirurgia era mais usada antigamente, mas traz riscos a longo prazo (síndrome do coto/sump, refluxo duodenal, colangite de repetição). Além disso, o grau de dilatação de 11 mm e cálculos de 4 e 6 mm são perfeitamente passíveis de extração endoscópica; não são contraindicação. A derivação só é considerada quando o acesso endoscópico é impossível ou em casos selecionados refratários.

Alternativa B: INCORRETA. Ressecção da árvore biliar extra-hepática com reconstrução em Y de Roux é medida radical, indicada para doença cística do colédoco, neoplasia extra-hepática ou litíase intra-hepática complicada/recorrente em contextos bem específicos. Para cálculos distais pequenos e anatomia preservada, isso seria overtreatment — mais morbidade cirúrgica sem benefício adicional frente à CPRE bem-sucedida.

Alternativa C: CORRETA. CPRE com coledocolitotomia endoscópica é a conduta apropriada. Técnica padrão: esfinterotomia ou esfinteroplastia e extração com balão, cesta (Dormia) ou, se necessário, litotripsia mecânica/eco/ou laser em centros que ofereçam. Alta taxa de sucesso para cálculos de 4–6 mm em colédoco dilatado, com menor morbidade e recuperação mais rápida que opções cirúrgicas. Ausência de febre/chills e anatomia sem alterações facilitam e tornam essa a escolha mais sensata em centro especializado.

Alternativa D: INCORRETA. Derivação coledocojejunal em Y de Roux também não é a melhor escolha aqui. Assim como a coledocoduodenostomia, é uma solução para situações onde a endoscopia falha ou não é possível; além disso, a justificativa citada (prevenir síndrome do coto do colédoco distal) não se aplica como critério inicial. A derivação traz complexidade operatória e potenciais complicações crônicas, sendo desnecessária quando os cálculos são pequenos e extraíveis por CPRE.

Resposta: Alternativa C