Dica do autor: Na suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, o pulo do gato é bater o olho no tempo desde o último momento em que o paciente estava bem ("last known well"), na presença/ausência de sinais de sangramento na TC e na presença de indicações para terapias de reperfusão. A tomografia sem contraste pode estar normal nas primeiras horas — isso não afasta isquemia aguda. Em termos de pressão arterial, existe uma estratégia de “hipertensão permissiva”: a pressão elevada pode manter a perfusão da penumbra isquêmica e sua queda abrupta pode ampliar a área de infarto. Assim, em pacientes que NÃO receberão trombólise ou trombectomia imediata, costuma‑se tolerar PA elevada até limites mais altos (ou seja, não tratar rotineiramente se <220/120 mmHg), avaliando causas e risco de lesão ativa. Já para quem for candidato a trombólise endovenosa, há metas prévias (reduzir PA <185/110 antes de iniciar o trombolítico). E para consideração de trombectomia mecânica, o tempo e imagem vascular (angioTC/eco ou angioRM) vão guiar a decisão, com janela estendida em casos selecionados. Fique ligado: o manejo inicial inclui monitorização neurológica, controle glicêmico, avaliação de elegibilidade para reperfusão e investigação etiológica, não concluir que é psiquiátrico só porque a TC está normal.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar protocolo para trombólise seria indicado se o paciente estivesse dentro da janela de tratamento (habitualmente até 4,5 horas desde o último contato assintomático) e atendesse aos critérios (nenhum sangramento na TC, e PA controlada <185/110, entre outros). No caso, o tempo informado é de 5 horas desde que estava assintomático — ultrapassa a janela clássica para trombólise IV. Além disso, a PA de 200/90 está acima da meta exigida antes do trombolítico. Portanto não é opção correta.

Alternativa B: INCORRETA. Considerar como provável AIT e reduzir a PA em 1 hora não faz sentido aqui. AIT (agora chamado de AIT ou ataque isquêmico transitório) tem resolução rápida dos déficits — se o déficit persiste no momento da avaliação, trata‑se de AVC em evolução. Além disso, reduzir a PA de forma rotineira em AVC isquêmico agudo pode ser prejudicial, pois pode comprometer a perfusão da penumbra; só se recomenda redução aguda se a PA estiver muito alta (geralmente >220/120) ou se houver outras indicações (IAM em evolução, dissecção, edema pulmonar grave, etc.). Portanto reduzir a PA por protocolo em 1 hora não é a conduta adequada.

Alternativa C: CORRETA. Tolerar a PA elevada, desde que não haja complicações, é a conduta mais adequada aqui. O raciocínio é permitir perfusão da área isquêmica (penumbra) e evitar redução iatrogênica do fluxo cerebral. Deve‑se monitorizar intensamente, tratar níveis muito extremos (por exemplo >220/120 ou conforme sinais de lesão ativa de órgão alvo) e avaliar elegibilidade para outros procedimentos (angioTC para pesquisar oclusão de grande vaso — caso seja elegível para trombectomia, haverá outra janela/conduta). Se a tomografia não mostrou hemorragia, iniciar cuidados gerais (oxigenação se necessária, glicemia, controle de temperatura), avaliar anticoagulação/antiplaquetário conforme critérios e planejar investigação etiológica e prevenção secundária.

Alternativa D: INCORRETA. A normalidade da tomografia inicial NÃO exclui AVC isquêmico agudo nas primeiras horas — a TC pode levar tempo para demonstrar alterações. Além disso, o quadro clínico de déficit motor súbito focal em paciente hipertenso tem alta probabilidade de causa vascular; rotular como distúrbio psiquiátrico seria um erro diagnóstico grave. É preciso completar imagem vascular e de perfusão ou RM, acompanhar neurologicamente e conduzir a investigação apropriada.

Resposta: Alternativa C