Nível de dificuldade: Moderada
Dica do professor: Questão muito interessante, abordando um caso clínico de uma doença rara e correlacionando conhecimentos clínicos do candidato com a correta avaliação dos exames complementares de imagem, uma abordagem cada vez mais comuns nas provas de residência, particularmente na área de cirurgia. O paciente em questão é um idoso com 85 anos, diagnóstico de câncer de cabeça de pâncreas e apresenta quadro de vômitos incoercíveis. Apresenta então piora clínica importante e necessita de cuidado em unidade fechada, apresentando também ao exame físico a presença de enfisema subcutâneo e uma radiografia de padrão duvidoso. Até então, trata-se de um caso de difícil elucidação, no entanto a tomografia computadorizada esclarece o quadro do paciente.
Observamos uma tomografia computadorizada de tórax que demonstra a presença de uma área hipodensa entre o parênquima pulmonar e o mediastino médio à esquerda. A área é hipodensa inclusive em relação ao próprio parênquima pulmonar, sugerindo que seja composta apenas por ar, logo percebemos que trata-se de um pneumomediastino.

Alternativa A: INCORRETO. A drenagem com selo d'água poderia ser indicada em um quadro de pneumotórax, no entanto percebemos pela TC que a causa do enfisema subcutâneo não é um pneumotórax, mas sim um caso de pneumediastino.
Alternativa B: INCORRETO. Conforme explicado acima o paciente não apresenta pneumotórax.
Alternativa C: CORRETO. O diagnóstico mais provável de pneumomediastino em um paciente com vômitos de repetição é de Síndrome de Boerhaave, caracterizada pela ruptura do esôfago por esforço (apesar de cerca de 25% dos casos não serem associados a vômitos de repetição).
Alternativa D: INCORRETO. O diagnóstico é de provável Síndrome de Boerhaave. A síndrome apresenta altíssima morbimortalidade, e em um paciente idoso, com adenocarcinoma pancreático e em estado crítico, é necessário discutir se o paciente é elegível para o tratamento cirúrigico, que consiste na toracotomia e correção primária da lesão.
Alternatica E: INCORRETO. A maioria dos casos de síndrome de Boerhaave ocorre no tórax. No caso do paciente, há apenas indicação de acometimento torácico, não existindo indícios de ruptura do esôfago na sua porção abdominal.

Resposta correta, letra C.