Dica do autor: O eletrocardiograma apresentado mostra um ritmo atrial (sinusal) com dissociação atrioventricular, onde a atividade atrial segue um ritmo próprio, sem relação com os complexos ventriculares — o que caracteriza um bloqueio atrioventricular total (BAVT). Além disso, há ondas T apiculadas e simétricas em várias derivações precordiais, e supradesnivelamento do segmento ST em V2 a V4, fortemente sugestivo de infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede anterior. O paciente apresenta um quadro de instabilidade hemodinâmica (PA 80 x 40 mmHg, bradicardia e sonolência), o que confere critério de IAM com supra de ST e choque cardiogênico.

A causa mais provável do BAVT neste caso é isquemia miocárdica aguda com comprometimento do sistema de condução, especialmente se houver envolvimento da artéria descendente anterior (que irriga o septo, onde estão o feixe de His e as divisões do sistema de condução). Nestes casos, está indicada angioplastia primária urgente, e o uso de marcapasso transvenoso pode ser considerado como suporte temporário, porém a reversão do quadro depende do reestabelecimento do fluxo coronariano.

Alternativa A: INCORRETA. O ECG mostra bradicardia sinusal com dissociação atrioventricular, e não taquicardia sinusal. Embora o marcapasso transvenoso possa ser necessário em um BAVT, o quadro eletrocardiográfico também mostra sinais de infarto agudo do miocárdio, e a angioplastia primária é prioritária, especialmente em paciente com instabilidade hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. O termo "QRS sinusoidal" se refere à morfologia dos complexos em hipercalemia grave, que cursa com QRS alargado, ondas T apiculadas e perda da onda P, além de alterações progressivas no traçado. Neste ECG, o QRS está preservado, há onda P visível e as alterações são mais compatíveis com IAM, não com distúrbio eletrolítico.

Alternativa C: INCORRETA. A intoxicação por antidepressivos tricíclicos causa alargamento do QRS, prolongamento do QT, e padrão de bloqueio de ramo direito, podendo evoluir para arritmias ventriculares. O ECG apresentado não mostra esse padrão; há supradesnivelamento de ST em precordiais e BAVT, sugestivos de isquemia aguda e não toxicidade medicamentosa.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta bloqueio atrioventricular total + infarto agudo do miocárdio de parede anterior + instabilidade hemodinâmica, quadro que exige abordagem imediata com angioplastia primária. O BAVT pode ser transitório se a reperfusão for bem-sucedida. Essa é a conduta mais adequada para o quadro clínico descrito.

Alternativa E: INCORRETA. O tromboembolismo pulmonar pode causar taquicardia sinusal, desvio de eixo, padrão S1Q3T3 e inversão de T em V1–V4, mas não há sinais eletrocardiográficos compatíveis com TEP nesse caso, além da ausência de história sugestiva (dispneia súbita, dor pleurítica, fatores de risco). Além disso, o quadro de BAVT e supra de ST apontam para IAM.

Resposta: Alternativa D