Dica do autor: O pulo do gato é entender para que serve a terapia hormonal da menopausa: ela é indicada principalmente para alívio dos sintomas climatéricos (fogachos, sudorese noturna, distúrbios do sono atribuíveis aos sintomas vasomotores) e para tratar a síndrome geniturinária da menopausa. A terapia sistêmica não é uma ferramenta de prevenção primária de doenças cardiovasculares, demência ou fragilidade óssea em mulheres sem sintomas, especialmente quando iniciada tardiamente. O risco-benefício muda com a idade e com o tempo decorrido desde a menopausa: depois dos 60 anos ou mais de 10 anos de menopausa, os riscos relativos e absolutos — tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral e, dependendo da preparação, aumento de risco de câncer de mama — passam a ter peso maior que os benefícios esperados em mulher assintomática. Para mulheres com sintomas geniturinários isolados, tratamentos locais (vaginais de baixa dose) podem ser considerados sem os mesmos riscos da terapia sistêmica. Resumindo: terapia hormonal sistêmica serve para sintomas e deve ser avaliada individualmente; não se começa em mulheres idosas assintomáticas com objetivo de prevenção.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar terapia hormonal por via oral como rotina para esta paciente é equivocado porque a indicação principal da terapia sistêmica é o tratamento de sintomas climatéricos. Em mulher assintomática e com mais de 60 anos (e >10 anos de menopausa), os riscos (tromboembolismo, AVC, possível incremento no câncer de mama com terapia combinada) superam benefícios. A via oral não muda essa regra; além disso, o estrogênio oral sofre metabolismo hepático e está associado a maior risco de trombose em comparação com preparações não-orais.

Alternativa B: INCORRETA. A via transdérmica tem vantagem relativa em reduzir o risco de tromboembolismo venoso em relação à via oral, mas isso não a transforma em indicação para iniciar terapia sistêmica em mulher idosa e assintomática com intenção de prevenção. A indicação continua sendo para controle de sintomas; portanto, começar terapia só por via transdérmica neste caso é inadequado.

Alternativa C: INCORRETA. Implantes subcutâneos de estrogênio existem, porém não são solução mágica. A via subcutânea não elimina os riscos associados à terapia hormonal sistêmica em mulheres mais velhas e, portanto, também não justifica iniciar reposição em paciente assintomática apenas para prevenção.

Alternativa D: INCORRETA. A expressão “percutânea” costuma se referir a absorção pela pele (sem diferir substancialmente da transdérmica). Mesmo assim, o princípio é o mesmo: a via de administração não altera a indicação fundamental. Em mulher sem sintomas e longe da menopausa, não se institui terapia hormonal sistêmica visando prevenção de doenças crônicas.

Alternativa E: CORRETA. Não indicar terapia de reposição hormonal é a conduta adequada. Em paciente assintomática, com muitos anos desde a menopausa, iniciar terapia sistêmica cadastrada apenas para “reposição” não é recomendado por causa do perfil de risco/benefício. Caso a paciente desenvolva sintomas vasomotores incapacitantes ou síndrome geniturinária refratária, aí sim reavalia-se a indicação e se discute opções (inclusive tratamentos locais para sintomas urogenitais). Fique ligado: sempre que houver dúvida, a decisão deve ser individualizada, considerando riscos cardiovasculares, história oncológica e preferência da paciente, mas o ponto chave aqui é que terapia sistêmica em mulher idosa assintomática não se justifica.

Resposta: Alternativa E