Dica do autor: DeLancey dividiu o suporte vaginal em três “andares” funcionais que ajudam a entender o tipo de prolapso e as lesões anatômicas subjacentes. Nível I (suporte apical) depende dos ligamentos uterossacros e cardinais e mantém o ápice vaginal/útero no lugar; quando essa sustentação falha ocorrem desmontagens apicais (prolapso uterino ou de cúpula vaginal). Nível II (suporte médio) refere-se às fixações laterais da vagina à parede pélvica pela fáscia endopélvica e aos pontos de ancoragem ao arco tendíneo; sua ruptura leva a prolapso localizado na porção média da vagina (cistocele ou retocele). Nível III (suporte distal) envolve a fusão do terço inferior da vagina com o diafragma urogenital, o corpo perineal e as estruturas distais — é aqui que estão a uretra distal, a mucosa vestibular e a integridade do perineo; lesões nesse nível produzem hiper-mobilidade uretral, sofrimento do hiato urogenital, descenso do assoalho pélvico e alterações do períneo como ruptura perineal. O pulo do gato na prova é relacionar o achado clínico (incontinência por hipermobilidade uretral + ruptura perineal) com o nível anatômico responsável: isso é tipicamente uma falha do nível III, ou seja, suporte distal.

Alternativa A: INCORRETA. A frase descreve o nível I (vagina apical) e menciona desinserção dos ligamentos uterossacro e cardinal — isso é correto para definir um defeito no nível I, que causa prolapso apical. Porém não corresponde ao caso apresentado (hipermobilidade uretral e ruptura perineal), que são achados de comprometimento distal (nível III). Então, embora a descrição anatômica seja adequada para nível I, a alternativa está errada frente ao quadro clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui há uma mistura errada: associa “nível I” com “vagina média” e com alteração da fusão do terço inferior da vagina com diafragma urogenital e corpo perineal. Nível I é apical (não vagina média) e a fusão do terço inferior com diafragma urogenital/corpo perineal descreve exatamente o nível III. Logo a alternativa está equivocada tanto na classificação do nível quanto na correlação anatômica.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa define corretamente o nível II como relacionado à vagina média e à desinserção da fáscia endopélvica — ou seja, é a descrição clássica do comprometimento do suporte médio (cistocele/rectocele por falha lateral). Ainda assim, não é o caso da Maria Augusta, que tem sinais de falha distal (hipermobilidade uretral e ruptura perineal), próprios do nível III. Portanto, apesar da descrição anatômica do nível II estar correta, a alternativa é incorreta para o quadro clínico.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa identifica nível III, vagina distal, com alteração da fusão do terço inferior da vagina com o diafragma urogenital e o corpo perineal — exatamente a definição do suporte distal. Clinicamente, a perda dessa união provoca hipermobilidade uretral (incontinência de esforço pode resultar) e manifestações do períneo como ruptura perineal. No fim das contas, bater o olho: hipermobilidade uretral + ruptura perineal = problema do nível III.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma nível III (vagina distal) mas associa a desinserção aos ligamentos uterossacro e cardinal, que são estruturas do nível I. Há uma troca clara de conceitos: ligamentos uterossacro/cardinal não sustentam a porção distal da vagina. Assim, a associação proposta é anatômica e conceitualmente errada para o nível III.

Resposta: Alternativa D