Dica do autor: Esta questão aborda o impacto das perdas de seguimento em estudos de coorte. Quando a probabilidade de permanecer no estudo está relacionada à exposição e, potencialmente, ao desfecho, pode ocorrer viés de seleção. Nesse caso, as gestantes que não responderam à avaliação pós-parto apresentavam maior frequência de depressão antenatal, justamente a exposição associada ao desenvolvimento posterior de depressão. Como a depressão durante a gestação é um importante fator de risco para depressão pós-parto, é provável que parte relevante dessas mulheres também apresentasse o desfecho. A exclusão delas tende, portanto, a reduzir artificialmente a incidência de depressão pós-parto entre as gestantes expostas, produzindo uma medida de associação mais próxima do valor nulo. Caso fossem incluídas, o risco relativo provavelmente aumentaria. Esse raciocínio corresponde ao viés por perdas diferenciais descrito em referências clássicas de epidemiologia, como Modern Epidemiology, de Rothman, Greenland e Lash, e Epidemiology, de Gordis.

Alternativa A: INCORRETA. A medida permaneceria estável apenas se as perdas fossem essencialmente aleatórias ou se as mulheres perdidas apresentassem, dentro de cada grupo de exposição, a mesma frequência do desfecho observada entre aquelas que completaram o seguimento. Entretanto, as perdas foram mais frequentes entre gestantes com depressão antenatal, indicando uma perda relacionada à exposição.

Alternativa B: CORRETA. As mulheres perdidas eram mais frequentemente deprimidas durante a gestação. Como a depressão antenatal aumenta o risco de depressão pós-parto, é provável que muitas dessas participantes também apresentassem o desfecho. Sua inclusão aumentaria o número de casos entre as gestantes expostas e, consequentemente, tenderia a elevar o risco relativo, que havia sido subestimado pela perda diferencial de seguimento.

Alternativa C: INCORRETA. A redução do risco relativo seria esperada se as gestantes perdidas, apesar de mais expostas, apresentassem menor ocorrência de depressão pós-parto do que as participantes acompanhadas. Essa hipótese é menos provável diante da relação conhecida entre depressão antenatal e depressão pós-parto.

Alternativa D: INCORRETA. Em sentido estritamente matemático, não é possível conhecer com certeza o desfecho das mulheres que não responderam. Contudo, a questão pergunta o que provavelmente ocorreria. Considerando que elas apresentavam maior frequência do principal fator de risco estudado, a expectativa epidemiologicamente mais plausível é de aumento da medida de associação.

Resposta: Alternativa B