Dica do autor: A diálise peritoneal (DP) usa a cavidade peritoneal como membrana semipermeável para remoção de solutos e excesso de líquido. O pulo do gato é entender que, para funcionar de forma segura e eficaz, é preciso manter a barreira entre a cavidade peritoneal e outras cavidades (principalmente torácica) íntegra. Existem contraindicações absolutas — condições que tornam o procedimento inviável ou perigosíssimo até que sejam corrigidas — e relativas — situações que aumentam o risco, mas que frequentemente podem ser manejadas com estratégias como volumes menores de enchimento, reparo cirúrgico prévio ou vigilância aumentada. Na prática clínica, comunicações pleuroperitoneais (fístulas, defeitos diafragmáticos congênitos/traumáticos) impedem a manutenção do líquido intraperitoneal e promovem hidrothorax e insuficiência respiratória progressiva, sendo consideradas contraindicação absoluta. Já hérnias, instabilidade hemodinâmica e problemas respiratórios frequentemente são obstáculos, mas dependem da gravidade e podem ser contornados com medida técnica ou tratamento prévio.

Alternativa A: CORRETA. A ausência de integridade do diafragma significa existência de comunicação entre peritônio e cavidade torácica (fístula pleuroperitoneal ou grande defeito diafragmático). Nessa situação o líquido de diálise migra para o espaço pleural, causando hidrothorax, comprometendo a troca peritoneal e piorando a função respiratória. Além disso, há risco aumentado de infecção pleural e falha da técnica. Enquanto o defeito não for corrigido cirurgicamente, a DP é contraindicada — é uma contraindicação absoluta.

Alternativa B: INCORRETA. Hérnias abdominais volumosas aumentam o risco de complicações (proptose do conteúdo abdominal, extravasamento, recidiva), mas na maioria dos casos são consideradas contraindicação relativa. O caminho é corrigir a hérnia antes ou durante a implantação do cateter, usar volumes de enchimento menores, ou ajustar a técnica (por exemplo, iniciar com diálise automatizada noturna com volumes menores). Ou seja: é problema importante, mas não elimina a possibilidade de DP de forma irreversível.

Alternativa C: INCORRETA. Instabilidade cardiovascular não é, em si, contraindicação absoluta à DP; na verdade, em pacientes hemodinamicamente instáveis a DP pode ser até vantajosa por provocar menos oscilações de volemia em comparação com a hemodiálise. O que ocorre é que choque séptico grave ou perfusão muito comprometida podem dificultar cicatrização e aumentar risco de complicações, tornando a DP inadequada temporariamente. Portanto, é uma contraindicação relativa dependendo do contexto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência respiratória pode ser dificultada pelo aumento da pressão intra-abdominal dos volumes de enchimento, reduzindo excursão diafragmática e piorando a ventilação. Ainda assim, trata‑se de contraindicação relativa: medidas como reduzir volumes de enchimento, fracionar trocas e optar por ciclos noturnos com menor pressão intra-abdominal podem permitir a DP. Somente em insuficiência respiratória grave e refratária, sem possibilidade de otimização, a DP deve ser evitada.

Resposta: Alternativa A