Dica do autor: O pulo do gato no manejo de lesões pigmentadas suspeitas é primeiro obter diagnóstico histopatológico sem distorcer a anatomia local. A profundidade de invasão (espessura de Breslow) é o principal fator prognóstico do melanoma e orienta a cirurgia definitiva, mas só se conhece depois da biópsia. Assim, a conduta inicial correta é uma biópsia excisional completa da lesão com margem exígua — uma margem estreita, geralmente de 1–2 mm ou apenas coincidente com o limite clínico — em plano profundo até a gordura subcutânea, com técnica elíptica e fechamento primário sempre que possível. Evita-se curetagem, shaving superficial ou ressecções amplas antes do resultado anatomopatológico, porque elas podem comprometer a avaliação da profundidade e aumentar morbidade desnecessária. Em lesões muito grandes ou em locais onde a excisão total prejudicaria função/estética, procede-se com biópsia incisional/punch da área mais suspeita. Após o laudo que informa Breslow e outras características (ulceração, mitoses, margem comprometida), planeja-se a exérese definitiva com margens oncológicas ajustadas à espessura e, se indicado, investigação do linfonodo sentinela no mesmo tempo cirúrgico.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer ressecção com margem livre de 2 cm como primeira intervenção representa overtreatment. Antes do exame anatomopatológico não sabemos a espessura (Breslow) e, portanto, não se indica excisão definitiva tão ampla — além de poder causar deformidade e perda de função, especialmente em áreas como dorso da mão. A conduta inicial deve priorizar a biópsia excisional com margem exígua para diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Ressecção com margem de 3 cm é ainda mais desproporcional como primeira abordagem. Margens tão grandes só se justificam — e raramente — em lesões com espessuras muito maiores e com planejamento reconstrutivo, nunca antes de confirmar histologia e medir Breslow. Em região da mão, 3 cm pode comprometer função e resultado estético desnecessariamente.

Alternativa C: INCORRETA. Ressecção com margem de 1 cm e pesquisa de linfonodo sentinela também não é adequada como primeira medida. A indicação do linfonodo sentinela depende da espessura tumoral e de achados do anatomopatológico (geralmente a partir de ~0,8–1,0 mm ou presença de fatores de risco). A investigação do linfonodo sentinela é realizada no momento da cirurgia definitiva, quando já se conhece o Breslow; não se faz como passo inicial sem diagnóstico histológico completo.

Alternativa D: CORRETA. Biópsia excisional com margem coincidente (exígua) é a abordagem adequada. Para uma lesão pequena e suspeita (1 cm), faz-se excisão completa com margem estreita (margem clínica mínima, 1–2 mm, ou coincidente com o bordo aparente), profundidade até a gordura subcutânea, enviando-se para anatomia patológica. Isso permite avaliar a espessura de Breslow sem mutilação prematura e orientar a cirurgia definitiva e eventuais condutas complementares.

Alternativa E: INCORRETA. Observar uma lesão com sinais clínicos sugestivos de melanoma é conduta insegura. Lesões assimétricas, com bordas e coloração irregulares requerem investigação ativa — a espera pode atrasar diagnóstico e tratamento, piorando prognóstico. Portanto, não se recomenda vigilância expectante inicial.

Resposta: Alternativa D