Nível de dificuldade: Fácil. Dica do expert: LACTENTE de 2 meses de vida em ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO com REGURGITAÇÕES + IRRITABILIDADE + RECUSA DO SEIO MATERNO + BAIXO GANHO DE PESO (está 10g/dia; até 3 meses deveria ser de 30g/dia) + XEROSE CUTÂNEA = Pensar em Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV)! Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, a reação adversa a alimentos mais comum na infância é a APLV, sendo que é especialmente durante o primeiro ano de vida que os sintomas se manifestam com maior frequência. Os fatores de risco para alergia alimentar são: história familiar positiva de alergia alimentar; história pessoal de atopia (dermatite atópica); desmame precoce com introdução alimentar precoce; sexo masculino. Vamos relembrar as formas clínicas da APLV são: Principal forma de apresentação: proctocolite eosinofílica ⇒ geralmente se inicia antes dos 6 meses de vida (80%), inclusive naquelas crianças que ainda se encontram em aleitamento materno exclusivo (decorre da sensibilização das proteínas do leite de vaca que passam para o lactente por meio do leite materno, sendo o quadro clínico dependente da ingestão de leite e derivados pela mãe). Na maioria dos casos, as crianças se apresentam com bom estado geral com ganho ponderal normal; fezes de consistência normal (70%), mas que contém sangue e/ou muco. Constipação secundária à APLV: geralmente refratária ao tratamento habitual e cursa com fissuras anais recorrentes ou resistentes ao tratamento em pacientes com história pregressa de sangramento nas fezes e antecedente pessoal ou familiar de doenças alérgicas. Enteropatia induzida por proteína: diarreia persistente não sanguinolenta; má absorção intestinal; baixo ganho ponderoestatural; hipoalbuminemia ⇒ fazer diagnóstico diferencial com doença celíaca Refluxo gastroesofágico: principalmente em LACTENTES (até 40% dos lactentes com refluxo gastroesofágico); cursa com refluxo gastroesofágico (lembra que o paciente apresenta regurgitações?) com BAIXO GANHO PONDEROESTATURAL (o do paciente estava abaixo) e história pessoal ou familiar de atopia (pai apresentava asma) => CASO DESSE PACIENTE! E como é feito o diagnóstico? Teste terapêutico numa fase inicial seguido da provocação oral Teste terapêutico: exclusão total do leite de vaca da dieta da criança ou da mãe, em casos de aleitamento materno exclusivo, por cerca de 6-12 semanas (podendo ser feita por 2-8 semanas em alguns serviços), que deve se associar com a resolução completa dos sintomas Em seguida: provocação oral com oferta progressiva do leite em intervalos regulares sob supervisão médica, geralmente desencadeando o retorno dos sintomas E qual o tratamento da APLV? EXCLUSÃO DO LEITE DE VACA! Com a utilização de fórmulas alimentares com proteína extensamente hidrolisada ou com fórmulas de aminoácido. Na vigência de aleitamento natural exclusivo (Caso desse paciente), a mãe deve deixar de consumir leite de vaca e derivados. E como não confundir com intolerância à lactose? A intolerância à lactose é a reação adversa ao leite de caráter não imunológico, INCOMUM EM LACTENTES e decorrente da deficiência da enzima lactase. Nesses casos a exposição à lactose presente no leite leva a uma diarreia intensa, distensão abdominal e dermatite perineal. Trocando a fórmula por uma sem lactose o quadro melhora, o que não ocorre na APLV, pois ainda tem as proteínas do leite de vaca que a criança é alérgica. Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação de IBP (inibidores de bomba de prótons) na suspeita de APLV, e, além disso, os IBPs não são indicados para lactentes com refluxo não complicado. Ou seja, mesmo que nesse caso o paciente apresente refluxo gastroesofágico, o uso dos inibidores de bomba de prótons na pediatria fica reservado para casos de esofagite erosiva, estenose péptica, esôfago Barrett (condições incomuns em lactentes) e pacientes neurológicos ou com doença respiratória crônica associada a refluxo. Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de suspender o aleitamento materno, apenas da exclusão do leite de vaca da dieta da mãe. Alternativa C: CORRETA. Para diagnóstico da APLV é indicado realizar teste terapêutico numa fase inicial seguido da provocação oral, sendo que o teste terapêutico consiste na exclusão do leite de vaca da dieta materna (pois ele está em aleitamento materno exclusivo) de 3-4 semanas e programar em seguida o teste de provocação oral. Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação da prescrição de domperidona na suspeita de APLV. Além disso, mesmo para o refluxo gastroesofágico, os medicamentos pró-cinéticos não são recomendados na pediatria devido a sua segurança e eficácia limitada, devendo ser utilizado só em casos selecionados (retardo no esvaziamento gástrico e quando a constipação foi descartada como fator de confusão) e por curto período. Alternativa E: INCORRETA. O paciente está em aleitamento materno exclusivo, não sendo necessário incluir fórmulas no tratamento, apenas excluir o leite de vaca da dieta materna. Resposta: Alternativa C.