Dica do autor: Placenta prévia é quando a placenta se implanta no segmento uterino inferior, parcial ou totalmente cobrindo o orifício interno. O problema clínico mais temido nessa situação é a hemorragia periparto: o contato da placenta com o colo e o segmento inferior, que se distendem e contraem de forma diferente do corpo uterino, favorece sangramentos antes, durante e após o parto. O pulo do gato é lembrar que, embora a atonia seja a principal causa de hemorragia pós-parto em geral, na placenta prévia a causa que mais frequentemente leva a sangramento obstétrico massivo e, consequentemente, à necessidade de histerectomia é o espectro do acretismo placentário. Nesse espectro (acreta, increta, percreta) há invasão anômala da placenta na parede uterina — desde aderência íntima até penetração muscular e além — o que impede a separação fisiológica placentária e provoca sangramento incontrolável quando se tenta remover a placenta. Porque muito do risco está ligado a cicatriz uterina prévia e à localização baixa da placenta, devemos sempre pensar em planejamento: preparo de banco sangüíneo, equipe de cirurgia, possibilidade de histerectomia, e técnicas adjuntas (embolização, ligadura arterial) quando a retirada conservadora é inviável ou perigosa.

Alternativa A: INCORRETA. Atonia uterina é, de fato, a causa mais comum de hemorragia pós-parto no cenário geral — o útero não contrai adequadamente e o leito placentário sangra. No entanto, na placenta prévia a atonia pode contribuir, mas raramente é a principal explicação para hemorragias tão severas que obrigam à histerectomia. Além disso, nas placentas localizadas no segmento inferior a retirada ou tentativa de separação da placenta invasora costuma ser a culpada pelo sangramento massivo, e não apenas a falta de contração uterina. Em resumo: atonia é importante, mas não é a resposta que a questão busca.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão das artérias uterinas pode ocorrer por trauma, manobra cirúrgica ou parto operatório e gerar hemorragia significativa. Ainda assim, trata-se de uma causa menos típica no contexto específico de placenta prévia como geradora isolada de hemorragia pós-parto que leve rotineiramente à histerectomia. Lesões vasculares podem ser manejadas cirurgicamente (sutura, ligadura) ou por radiologia intervencionista; a necessidade obrigatória de histerectomia por essa causa é menos comum que no acretismo placentário invasivo.

Alternativa C: CORRETA. Acretismo placentário é a complicação clássica que explica hemorragias pós‑parto severas em pacientes com placenta prévia e frequentemente culmina em histerectomia. No espectro acreta‑increta‑percreta há invasão anômala da placenta na parede uterina, dificultando ou impossibilitando a separação placentária. Quando se tenta forçar a retirada, ocorre sangramento profuso de difícil controle. Além disso, fatores de risco — como cesarianas anteriores e cicatriz uterina — se associam fortemente com placenta prévia e aumentam a chance de acretismo. Por isso o manejo costuma ser mais agressivo: preparo para transfusão, cirurgia planejada, e muitas vezes histerectomia cesariana em bloco quando a retirada segura não é possível.

Alternativa D: INCORRETA. Rotura uterina é uma emergência obstétrica gravíssima, normalmente relacionada a trabalho de parto em útero cicatricial ou trauma, e causa hemorragia e sofrimento fetal imediatos. Contudo, não é a complicação típica pós‑parto associada à placenta prévia que leve com frequência à histerectomia — a rotura ocorre mais no intraparto e tem outra apresentação clínica (dor intensa, perda súbita de contrações, taquicardia materna/fetal, palpação de partes fetais suprapúbicas).

Alternativa E: INCORRETA. Coagulopatia (consumptiva, secundária a hemorragia massiva ou a algumas condições obstétricas) pode agravar um quadro de sangramento e tornar a cirurgia mais complexa, contribuindo para indicação de histerectomia em cenários extremos. No entanto, a coagulopatia costuma ser uma consequência ou um fator agravante, e não a causa primária específica da hemorragia severa associada à placenta prévia que a questão procura. O acretismo é a causa direta mais relacionada ao sangramento intrínseco pela impossibilidade de separação placentária.

Resposta: Alternativa C