Dica do autor: Na prática, o ponto de partida laboratorial para suspeita de hipertireoidismo é o TSH por ser o marcador mais sensível da via hipotálamo-hipófise-tireoide. Um TSH suprimido (baixo) indica atividade tireoidiana excessiva ou supressão central; daí a necessidade de avaliar as hormonas circulantes livres: T4 livre e, quando indicado, T3 livre. Se o TSH estiver baixo e o T4 livre alto, trata‑se de tireotoxicose franca de origem primária (hipertireoidismo primário). Já quando o TSH está baixo e o T4 livre está dentro da faixa de referência, não estamos livres de doença — pode haver toxicose por T3 (T3‑toxicosis), em que apenas o T3 livre está elevado. Por isso, o pulo do gato é dosar o T3 livre sempre que o TSH estiver suprimido e o T4 livre for normal. Subclínico é quando o TSH está baixo e os hormônios livres (T4 e T3) permanecem normais; não se confunde com TSH normal e T4 discretamente alto. Outro ponto importante: um TSH não suprimido com T4 elevado sugere origem central (adenoma hipofisário produtor de TSH ou resistência periférica a hormônio tireoidiano) e exige investigação distinta. Fique ligado também nas causas de interferência laboratorial ou medicações (biotina, amiodarona, esteroides, heparina, doenças agudas) que podem confundir os exames.

Alternativa A: INCORRETA. Um TSH baixo com T4 livre normal não exclui tireotoxicose — pelo contrário, é a situação típica em que devemos pensar em toxicose por T3. O TSH é muito sensível, pode cair antes do T4 subir; portanto, sempre que o TSH está suprimido devemos avançar e medir T3 livre ou repetir exames e investigar clinicamente antes de descartar doença.

Alternativa B: INCORRETA. Quando TSH e T4 livre estão ambos normais, a probabilidade de tireotoxicose ativa é baixa e não há indicação rotineira para dosar T3 livre visando detectar tireotoxicose. A investigação do T3 livre é indicada sobretudo quando o TSH está suprimido e o T4 livre é normal, para não perder uma toxicose por T3.

Alternativa C: INCORRETA. Um TSH baixo com T4 livre elevado é a assinatura de hipertireoidismo primário (tireoide produzindo em excesso) — não de adenoma hipofisário secretor de TSH. No adenoma hipofisário secretor o TSH estaria inapropriadamente normal ou alto frente a T4 elevado. Portanto, na presença de TSH suprimido e T4 alto a investigação vai na linha de causas primárias (Doença de Graves, nodularidade tóxica), mesmo que haja bócio.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a afirmação-chave: com TSH baixo e T4 livre normal, é imprescindível dosar T3 livre para identificar a possibilidade de toxicose por T3, que ocorre quando apenas o T3 está elevado e o T4 ainda permanece dentro da normalidade. Saber disso é o que permite “bater o olho” e não perder diagnósticos iniciais de hipertireoidismo.

Alternativa E: INCORRETA. O hipertiroidismo subclínico é caracterizado por TSH baixo com T4 livre (e T3 livre) dentro dos limites da normalidade. A frase apresentada inverte os sinais: TSH normal com T4 discretamente elevado não descreve subclínico e sim exige reavaliação porque um T4 elevado com TSH normal é inapropriado e pode sugerir origem central ou interferência laboratorial.

Resposta: Alternativa D