Nível de dificuldade: Fácil. Dica do expert: Para resolvermos esta questão, precisamos ficar atentos às características do enunciado. Vamos começar analisando o vômito em jato e os sinais de irritação meníngea! Os vômitos em jato são caracterizados como súbitos, sem náusea precedente e estão associados a acometimento do sistema nervoso central. Já a irritação meníngea é um sinal de que o estiramento das fibras nervosas é doloroso devido a um processo inflamatório. Dois sinais famosos que indicam irritação meníngea são os sinais de Brudzinsky e Kernig. No primeiro, o examinador flete passivamente a cervical do paciente, que responde com flexão dos MMII. O segundo é positivo caso o paciente não consiga realizar extensão de joelhos com o quadril fletido. Esses sinais e sintomas já nos fazem levantar a hipótese diagnóstica de meningite. Associado a eles, o paciente cursou com cefaleia, febre de 38,5°C, características inespecíficas de infecção. Muitas vezes, a manifestação clínica da meningite viral e bacteriana se assemelham, entretanto, na viral o quadro clínico costuma ser mais brando. O ponto alto da questão são as informações trazidas pelo estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR). Vamos, então, fazer um comparativo entre os achados liquóricos na meningite viral e bacteriana. Na meningite viral é esperada uma pleocitose – aumento no número de leucócitos no líquor – às custas de células mononucleares (linfócitos e monócitos). O valor total no número de células deve permanecer entre 10 e 500 células/microL, enquanto a glicose deve ser normal ou ligeiramente reduzida – geralmente ≥ 40% do valor sérico. Por fim, as proteínas devem estar normais ou levemente aumentadas – geralmente < 150 mg/dL. Já na infecção bacteriana, é esperado pleiocitose mais evidente com células totais que ultrapassam 1000 células/microL, com predomínio de neutrófilos. A glicose está consumida – geralmente < 60% do valor sérico ou < 40 mg/dL. As proteínas, por sua vez encontram-se em valores entre 100 a 500 mg/dL. Feita essa revisão, vamos às alternativas. Alternativa A: INCORRETA - A presença de hemácias no LCR indica condições de hemorragias, sendo, nesse caso, a hipótese mais provável o trauma por punção. Entretanto, não é essa condição que explica o quadro clínico apresentado pelo paciente. Alternativa B. CORRETA - Trata-se de um paciente com sinais e sintomas mais brandos, sem aparência de doente, com Glasgow de 15, e ausência de outros comemorativos como presença de petéquias ou púrpuras - mais comuns na meningite bacteriana. Além disso, o líquor evidencia valores de número de células, proteína e glicose compatíveis com infecção viral. Alternativa C: INCORRETA - Apesar de os sintomas iniciais de cefaleia, febre e vômitos serem comuns tanto à infecção viral quanto bacteriana, a segunda costuma cursar com outras manifestações como mal-estar, dor no corpo, rebaixamento do sensório que, nas formas mais graves podem evoluir para o coma ou mesmo óbito. As lesões de pele são bastante características da infecção bacteriana e as características do líquor foram descritas na dica do expert. Alternativa D. INCORRETA - Apesar de a queixa de cefaleia súbita ser uma manifestação em comum com a meningite, trata-se de uma criança de 13 anos, fugindo à epidemiologia da hemorragia subaracnoide que aumenta sua incidência a partir dos 40 anos de idade, além de não ter relato de perda de consciência. Além disso, no exame do LCR, deve-se avaliar o número de hemácias ou presença de xantocromia. Caso a dúvida permaneça, é realizada a prova dos tubos seriados – coletam-se alguns tubos contendo LCR. Caso a cor se torne mais clara nos últimos tubos, foi uma xantocromia decorrente de trauma por punção. Alternativa E: INCORRETA - Um tumor no sistema nervoso central causaria sintomas de progressão mais lenta e, a depender da sua localização cursaria com déficits focais além da cefaleia, náuseas e vômitos que podem estar presentes. A cefaleia geralmente é matinal e decorrente do aumento da pressão intracraniana. Um relato que pode ocorrer é o alívio da cefaleia após o episódio de vômito. Além disso, lembrar que o vômito em jato não é precedido por náuseas. Resposta: Alternativa B.