Paciente idoso apresentou constipação como efeito colateral do uso de opioides. Após um episódio de esforço evacuatório começou a apresentar sangramento e dor intensa durante e após evacuar. Provavelmente o paciente desenvolveu uma fissura anal aguda, ocorrida pelo esforço evacuatório, somada as fezes bem endurecidas. Alternativa A: INCORRETA: Apesar de fazer parte das hipóteses diagnósticas de um sangramento anal, as hemorroidas são geralmente indolores. Elas se manifestam por sangramento vermelho vivo, podendo apresentar uma tumefação varicosa no canal anal. A dor costuma se apresentar apenas no caso de trombose ou necrose do mamilo hemorroidário. A Hemorroida grau I, citada na alternativa, seria a hemorroida interna que não se prolapsa. Nesse caso esperaríamos apenas sangramento após ou durante a evacuação. Alternativa B: INCORRETA: As hemorróidas grau III seriam as hemorroidas internas que se prolapsam, mas precisam ser reduzidas digitalmente (não apresentando redução espontânea). Eles também não costumam se apresentar com dor, apenas desconforto local. Alternativa C: INCORRETA: Os sinais e sintomas do câncer colorretal dependem da porção do cólon afetada. Os sintomas mais comuns, em ordem de frequência, são: sangramento, dor abdominal, diarreia, constipação e massa abdominal palpável. Caso a hipótese seja câncer retal, além da hematoquezia (saída de sangue vermelho vivo anal), também se observa "fezes em fita"', constipação e tenesmo. Apesar de ser importante pensarmos nessa etiologia, temos aqui um paciente com um quadro agudo (e não crônico), de dor e hematoquezia, sendo a fissura anal um diagnóstico mais provável. Alternativa D: CORRETA: A principal hipótese diagnóstica para o caso é a fissura anal. Além da história apresentada devemos realizar o exame anal (com toque retal). Através dele iremos ver uma lesão ulcerada visível na margem anal (que em 90% dos casos está presente região posterior), associada a uma hipertonia esfincteriana (pela dor local). Em fissuras crônicas pode ser encontrado o famoso plicoma sentinela, que é uma sobra de pele resultante da hipertrofia da derme local pelo processo inflamatório. Resposta correta, letra D.