Dica do autor: Aqui o que importa é reconhecer um TIA sintomático com estenose carotídea ipsilateral significativa. O risco de AVC isquêmico recorrente é máximo nos primeiros dias e semanas após o evento; por isso a conduta é agressiva e precoce. Em pacientes sintomáticos com estenose da artéria carótida interna de 70–99% (pela mensuração tipo NASCET) a endarterectomia carotídea realizada precocemente — idealmente nas primeiras duas semanas — reduz de forma consistente o risco de AVE futuro, desde que o risco perioperatório de AVE/morte seja baixo. Paralelamente à decisão cirúrgica, deve-se iniciar terapia antiplaquetária (AAS é a opção mais prática e comprovada), estatina em dose eficaz e controle rigoroso da PA, glicemia e fatores de risco. A angioplastia/com stent é alternativa para pacientes com alto risco cirúrgico ou anatomia desfavorável, mas não é a escolha de primeira linha para a maioria dos sintomáticos com estenose elevada. Anticoagulação com varfarina não é indicada para estenose aterosclerótica extracraniana sem outra indicação cardioembólica. O pulo do gato é: sinal neurológico transitório + estenose ipsilateral ≥70% = endarterectomia precoce + AAS e medidas de prevenção secundária.

Alternativa A: CORRETA. Nesta paciente com TIA recorrente e estenose de 80% da carótida interna esquerda, a combinação de AAS e endarterectomia carotídea é a conduta recomendada. A endarterectomia realizada nas primeiras duas semanas após o evento sintomático fornece benefício claro na redução do risco de AVC isquêmico subsequente, desde que o risco operatório seja aceitável. AAS (uso diário) é parte da terapia médica concomitante e proteção imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Apenas AAS 200 mg/dia protege contra trombose aguda, mas, isoladamente, não resolve a fonte anatômica de alto risco que é a placa com obstrução de 80% em paciente sintomático. O risco de recorrência nas primeiras semanas é alto; postergar a revascularização cirúrgica quando indicada expõe a paciente a risco desnecessário.

Alternativa C: INCORRETA. Warfarin/anticoagulação oral não é tratamento de escolha para estenose carotídea aterosclerótica extracraniana sem outra indicação (por exemplo, fibrilação atrial ou trombo cardíaco). Não há evidência de superioridade sobre antiplaquetários para prevenir AVC em doença aterosclerótica carotídea e aumenta risco hemorrágico.

Alternativa D: INCORRETA. A angioplastia com stent carotídeo é alternativa válida em pacientes com alto risco cirúrgico ou anatomia desfavorável, mas não é a primeira escolha rotineira para uma paciente cirurgicamente elegível com estenose sintomática de 80%. Em idosos, o risco periprocedimento de AVC pode ser maior com stent do que com endarterectomia em centros não especializados.

Alternativa E: INCORRETA. Seguimento ambulatorial com Doppler após 3 meses é inadequado e potencialmente perigoso: o risco de AVE isquêmico recorrente após TIA sintomático é concentrado nas primeiras horas/dias/semana e a revascularização precoce quando indicada deve ser realizada, não adiada por meses.

Resposta: Alternativa A