Dica do autor: Na avaliação de uma primeira crise convulsiva generalizada em adulto, o objetivo é rapidamente distinguir crise provocada (metabólica, tóxica, infecção, trauma) de crise não provocada (epilepsia incipiente ou lesão estrutural). A abordagem inicial inclui estabilização, exames laboratoriais para excluir causas metabólicas e toxicológicas, neuroimagem para identificar lesões estruturais e eletroencefalograma para orientar diagnóstico e prognóstico. A tomografia é útil no emergencial para excluir sangramentos ou grandes lesões; já a ressonância é mais sensível para lesões corticais, malformações ou tumores. O eletroencefalograma aumenta a probabilidade de identificar atividade epileptiforme interictal, mas um EEG normal não afasta epilepsia. A punção lombar fica reservada para quando houver suspeita de infecção do sistema nervoso central, imunossupressão, febre, sinais de irritação meníngea, ou alteração do nível de consciência persistente sem outra causa aparente. Ou seja: não precisa “furar a dura” em todo primeiro episódio — só quando houver pistas clínicas que indiquem meningite/encefalite ou quando exames prévios forem inconclusivos nesse sentido.

Alternativa A: INCORRETA. O EEG é indicado na investigação de primeira crise convulsiva: ajuda a classificar tipo de crise, identifica descargas epileptiformes que elevam a probabilidade de epilepsia e orienta prognóstico e necessidade de terapia crônica. A sensibilidade aumenta se for feito nas primeiras 24–48 horas ou com privação de sono/prolongamento. Portanto, não é a opção “não indicada”.

Alternativa B: INCORRETA. Exames laboratoriais são obrigatórios na abordagem inicial para excluir causas provocadas: glicemia capilar imediata, eletrólitos (Na, Ca, Mg), função renal e hepática, hemograma e, quando indicado, toxicológico e beta‑hCG em mulheres em idade fértil. Essas provas podem apontar a causa da crise e guiar tratamento agudo, logo são sempre indicadas.

Alternativa C: CORRETA. A punção lombar NÃO é rotineiramente indicada em um primeiro episódio isolado quando não há sinais clínicos de infecção do SNC (febre, rigidez de nuca, alteração progressiva do nível de consciência) nem imunossupressão. Com exame neurológico normal e tomografia craniana normal, não há indicação para PL imediata. Ela fica reservada para quando houver suspeita de meningite/encefalite, ou quando o quadro clínico sugerir etiologia infecciosa.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética do encéfalo é indicada na investigação de primeira crise não febril quando a tomografia é normal ou se há suspeita de lesão estrutural focal. A RM tem maior sensibilidade para detectar tumores, lesões corticais ou malformações que podem justificar a convulsão; portanto, é parte do trabalho-up e não a escolha “não indicada”.

Resposta: Alternativa C