Dica do autor: Em mulher na faixa dos 50 anos com sangramento uterino anormal, o primeiro passo é sempre excluir causas orgânicas (lesões cervicais, pólipos, miomas submucosos, hiperplasia ou câncer endometrial). Na transição menopausal a anovulação é comum e leva a ciclos com sangramento irregular e intensidade aumentada por desequilíbrio estrogênio–progesterona; o tratamento conservador e de primeira linha para esse quadro é a progestoterapia cíclica ou o uso de DIU liberador de levonorgestrel, que estabiliza o endométrio e controla a perda sanguínea. Estrogênio isolado é contraindicado em mulher com útero por aumentar risco de hiperplasia/endometrio; a terapia combinada estrogênio+progesterona é reservada para reposição hormonal quando houver sintomas vasomotores ou indicação clara de TRH, não como primeira opção para menorragia sem investigação adequada. Além disso, é obrigatório exame físico, toque e citologia para excluir lesões cervicais; em mulheres >45 anos, investigação do endométrio (espessura na TVUS e, se indicado, biópsia de endométrio) deve ser considerada antes de rotular o quadro como anovulatório. Resumindo: investigue antes de medicar e, se for disfunção anovulatória na perimenopausa, prefira progestágenos.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas "realizar avaliação clínica" é insuficiente: falta o exame físico com toque e a citologia cérvico-vaginal para excluir causas cervicais. Além disso, a proposta de iniciar reposição hormonal com estrogênio e progesterona não é a conduta padrão para menorragia anovulatória na transição menopausal; a TRH combinada se destina ao controle de sintomas climatéricos e tem riscos/benefícios específicos, não devendo ser usada como primeira linha para sangramento sem antes excluir outras causas.

Alternativa B: INCORRETA. Incluir exame físico e citologia é um passo na direção certa, mas prescrever terapia estrogênio+progesterona logo de início continua inadequado para sangramento uterino anormal em mulher com provável anovulação. Estrogênio pode agravar proliferação endometrial se a proteção por progesterona não for efetiva; além disso, antes de qualquer terapia, deve-se avaliar endométrio (TVUS/espessura e, se indicado, biópsia) em mulheres acima de 45 anos.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa é praticamente igual à B e peca pelos mesmos motivos: embora inclua exame físico e citologia, recomenda iniciar reposição hormonal combinada como conduta padrão, o que não é o ideal para o controle de menorragia em perimenopausa. A terapêutica inicial preferida costuma ser progestágenos (ou DIU-LNG) após excluir causas orgânicas e avaliar endométrio.

Alternativa D: CORRETA. Fazer exame físico, citologia cérvico-vaginal e avaliação clínica cobre a investigação básica necessária para excluir causas cervicais e outras alterações. Se tudo estiver normal e o quadro for compatível com disfunção anovulatória na transição menopausal (indicada pelo FSH elevado e imagem sem alterações), a progestação cíclica ou contínua é a escolha racional: controla o sangramento, protege o endométrio e tem bom perfil de segurança. Alternativas práticas incluem medroxiprogesterona cíclica, progesterona micronizada ou DIU liberador de levonorgestrel, dependendo da necessidade e preferência.

Alternativa E: INCORRETA. Anti-inflamatórios não hormonais e antifibrinolíticos (ex.: tranexâmico) podem reduzir o sangramento em episódios agudos e são úteis em algumas causas de menorragia, mas não substituem a avaliação e não são a melhor opção quando a suspeita é de disfunção anovulatória na perimenopausa. São medidas complementares ou temporárias, não a conduta definitiva após excluir causas orgânicas.

Resposta: Alternativa D