Dica do autor: Em adultos não fumantes com radiografia de tórax normal e tosse predominantemente seca por cerca de duas semanas, o pulo do gato é lembrar das causas mais prevalentes de tosse crônica/subaguda quando sinais sistêmicos e exame físico não chamam atenção. As três causas que respondem por grande parte dos casos são: síndrome do gotejamento pós-nasal (agora chamada de upper airway cough syndrome), asma brônquica (incluindo a variante da tosse) e doença do refluxo gastroesofágico. Essas condições podem coexistir e não costumam apresentar alterações ao RX de tórax. A avaliação inicial foca em história direcionada (sinais de rinorreia, pirose/azia, sintomas respiratórios variáveis, fatores desencadeantes), exame otorrinolaringológico básico e testes funcionais quando indicado (espirometria com broncodilatador para asma), além de tentativa empírica de tratamento quando o diagnóstico não é óbvio. Fique ligado: tuberculose, bronquiectasia ou insuficiência cardíaca são diagnósticos importantes, mas costumam apresentar sinais (febre, emagrecimento, escarro purulento, alterações radiológicas, sinais de sobrecarga volêmica) que não estão presentes aqui, então não são a primeira hipótese quando a radiografia está normal e não há outras queixas.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose foi colocada aqui como uma das principais causas, mas na prática, TB costuma cursar com sintomas constitucionais (astenia, perda de peso, febre vespertina) e/ou alterações no RX de tórax ou escarro positivo. Em uma paciente sem outras queixas, sem alterações radiográficas e com tosse seca de duas semanas, TB é menos provável como causa principal. Já o gotejamento pós-nasal e o refluxo realmente são causas comuns, mas a presença de tuberculose na tríade torna a alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a combinação clássica: gotejamento pós-nasal (síndrome das vias aéreas superiores), asma brônquica (incluindo a tosse variante) e doença do refluxo gastroesofágico são responsáveis pela maioria das tosses crônicas/subagudas em não fumantes com RX normal. Cada uma tem características próprias, pode ser silenciosa ou apresentar sinais discretos, e frequentemente são causas de diagnóstico clínico e manejo empírico antes de investigações mais invasivas.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva, mesmo em estágios iniciais, costuma trazer sinais como dispneia aos esforços, ortopneia, estertores ou alterações radiográficas (congestão intersticial, cardiomegalia). Em paciente assintomática além da tosse seca e com radiografia normal, insuficiência cardíaca é improvável como causa principal. O gotejamento pós-nasal e o refluxo, sim, são plausíveis, mas a presença de insuficiência cardíaca torna a alternativa equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Bronquiectasia normalmente cursa com tosse produtiva crônica, expectoração fétida, recidiva de infecções e achados radiológicos (dilatações brônquicas na tomografia), raramente aparece com tosse seca isolada e RX normal. Tuberculose, como já comentado, também é menos provável sem sinais ou alterações radiográficas. Assim, essa tríade não corresponde às causas mais prováveis no caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Aqui aparecem tuberculose e insuficiência cardíaca juntamente com asma. Apesar da asma ser uma das causas importantes, juntar TB e insuficiência cardíaca eleva bastante a probabilidade de achados adicionais no exame ou em exames complementares, o que não ocorre no enunciado. Portanto não é a melhor combinação para representar as principais causas nessa situação clínica.

Resposta: Alternativa B