Dica do autor: A fissura anal crônica é uma lesão linear do canal anal, habitualmente situada na linha média posterior, que resulta de um ciclo vicioso: trauma inicial (fezes duras, esforço evacuatório) leva a dor intensa, o que provoca espasmo do esfíncter interno e aumento da pressão de repouso anal; isso reduz a perfusão local, impede a cicatrização e perpetua a úlcera. Com o tempo a borda da fissura fibrosa torna-se endurecida (induração na base) e aparecem sinais de cronicidade: papila hipertrofiada na cabeça da fissura e o chamado “tag” ou rechaço cutâneo externo (sentinel) na margem anal. O pulo do gato para reconhecer uma fissura crônica é bater o olho: dor em evacuação, sangramento vivo discreto, localização em linha média posterior e presença de lesão endurecida com sinal de dermatose externa. No manejo, começa-se pelo conservador — regularizar hábito intestinal, dieta rica em fibras, amaciantes de fezes, banhos de assento e tratamentos tópicos para reduzir a tensão do esfíncter (nitratos tópicos ou bloqueadores de canais de cálcio como diltiazem); toxina botulínica e, como cirurgia reservada, a esfincterotomia lateral interna para casos refratários. Fique ligado: lesões em localização atípica, múltiplas ou sem resposta esperada pedem investigação para outras causas (doença inflamatória intestinal, infecções — inclusive sífilis — neoplasia), mas não é rotina testar tudo de cara.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica e o exame batem com uma fissura anal crônica: localização na linha média posterior, dor intensa à evacuação, pequena perda de sangue vivo no papel, secreção mucosa ocasional, presença de uma ulceração linear com base endurecida e um nódulo cutâneo externo (sentinel). A fisiopatologia clássica envolve hipertonia do esfíncter anal interno com isquemia local, que atrasa a cicatrização — por isso dizemos que fissura crônica costuma estar associada à hipertonia esfincteriana. Então essa alternativa está certa.

Alternativa B: INCORRETA. A fissura aguda costuma ser uma úlcera superficial, dolorosa, sem base fibrosa nem sinais de cronicidade (sem papila hipertrofiada ou sentinel). Sua causa imediata é trauma por fezes endurecidas ou esforço, e o mecanismo que perpetua a dor é o espasmo do esfíncter interno, não do esfíncter externo. O esfíncter externo pode contrair por reflexo doloroso, mas o ator fisiopatológico central é o esfíncter interno; portanto a afirmação está equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação automática de cirurgia só por haver hemorroidas externas associadas. O manejo inicial de fissura (mesmo crônica) e de hemorroidas é conservador na maioria dos casos: higiene, dieta/fibras, amaciantes, banhos de assento e terapêutica tópica para reduzir pressão esfintérica. A esfincterotomia lateral interna é indicada para fissuras crônicas sintomáticas e refratárias ao tratamento clínico; hemorroidas externas trombosadas podem exigir intervenção, mas não é regra operar apenas por associação com fissura. Portanto a assertiva é imprecisa.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa contém um erro de termo (“fissura renal aguda”), mas mesmo supondo que se refira a fissura anal aguda, o tratamento mencionado (diltiazem tópico) é mais apropriado para fissura crônica/para reduzir hipertonia do esfíncter interno; fissura aguda muitas vezes melhora apenas com medidas conservadoras locais e amaciamento de fezes. Além disso, o enunciado descreve quadro crônico (3 meses, lesão endurecida e sentinel), não agudo. Logo a alternativa está errada em conceito e terminologia.

Alternativa E: INCORRETA. É correto manter atenção a diagnósticos diferenciais quando a fissura é atípica (lateral, múltipla, de difícil cicatrização ou em pacientes com fatores de risco) e investigar sífilis, doença inflamatória intestinal, tuberculose, neoplasia, entre outros. Mas afirmar que toda fissura anal crônica exige afastar rotineiramente a sífilis não é apropriado — não se pede teste para sífilis de forma sistemática em todo caso típico. Então a assertiva, apresentada de forma absoluta, está incorreta.

Resposta: Alternativa A