Dica do autor: O conjunto de obesidade central, estrias violáceas largas, pletora facial e alopecia sugere fortemente hipercortisolismo (síndrome de Cushing). O pulo do gato no diagnóstico é lembrar que o primeiro passo não é imagem nem a dosagem isolada de hormônios, mas sim confirmar bioquimicamente a perda da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os testes de triagem recomendados têm boa sensibilidade e incluem o teste de supressão com dexametasona (1 mg à noite), o cortisol salivar de madrugada e a dosagem de cortisol livre urinário de 24 h. A dosagem de ACTH e a imagem das adrenais só entram depois que você confirmar hipercortisolismo, para classificar se é dependente ou independente de ACTH e para localizar a lesão. Ou seja: primeiro prova que há excesso, depois busca a causa.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir tomografia de adrenais como primeiro exame é uma armadilha — muitas pessoas têm incidentalomas adrenais radiologicamente detectáveis. Se você fizer imagem antes de confirmar bioquimicamente o excesso de cortisol, corre risco de achar um achado fortuito e atribuir erroneamente a síndrome. Imagem só após confirmação laboratorial e, muitas vezes, após avaliar ACTH para guiar se busca as adrenais ou a hipófise.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar ACTH é importante, mas em segundo tempo: serve para distinguir Cushing ACTH-dependente (ACTH alto/normal não suprimido) de Cushing ACTH-independente (ACTH suprimido). No momento inicial, sem confirmar hipercortisolismo, a dosagem de ACTH tem pouca utilidade clínica e pode levar a decisões precipitadas.

Alternativa C: INCORRETA. Cortisol basal às 8h pode até estar alterado, mas tem sensibilidade limitada para detectar síndrome de Cushing, porque muitos pacientes com Cushing têm cortisol matinal que cai dentro da faixa considerada normal. Além disso, o cortisol varia muito ao longo do dia e sofre influência de fatores agudos (estresse, sono, medicamentos). Por isso, medição isolada matinal não é o melhor exame de triagem.

Alternativa D: INCORRETA. Pedir testosterona em repouso não é a prioridade aqui. A alopecia androgenética pode coexistir ou ser secundária às alterações na SHBG e excesso de cortisol, mas sinais claros de virilização (queda de voz, clitoromegalia) levariam a investigar andrógenos. No quadro descrito, o foco é confirmar/excluir hipercortisolismo antes de buscar causas de hiperandrogenismo.

Alternativa E: CORRETA. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona (1 mg à noite e dosar cortisol pela manhã) é o exame de triagem mais indicado neste contexto clínico: é prático, sensível e detecta a perda da supressão do eixo. Na prática, administra-se 1 mg de dexametasona por volta das 23h e dosamos o cortisol entre 8 e 9h do dia seguinte; valores acima do limiar estabelecido indicam necessidade de investigação complementar (outros testes de confirmação e, depois, dosagem de ACTH para orientar imagem). Fique ligado: existem alternativas válidas (cortisol salivar de meia-noite, cortisol urinário de 24 h), mas o teste de 1 mg é o mais usado como primeiro passo.

Resposta: Alternativa E