Dica do autor: Na gravidez ectópica, o pulo do gato é avaliar três pilares: estabilidade hemodinâmica, características ultrassonográficas da lesão e nível de beta-hCG — além, claro, da adesão do paciente ao seguimento. Paciente estável, sem atividade cardíaca fetal, com massa tubária moderada (≈3 cm) e beta-hCG em torno de 4.000 mUI/ml costuma ser candidata ideal ao tratamento medicamentoso com metotrexato sistêmico (desde que não haja contraindicações como doença hepática grave, insuficiência renal, anemia severa, alergia ao fármaco ou amamentação que não possa ser suspensa). O critério prático que a gente usa no dia a dia: metotrexato é boa opção quando o cúmulo das condições favorece resolução sem cirurgia — massa não muito grande, sem batimento cardíaco, beta-hCG não muito alto e paciente assintomática/estável. O esquema mais usado é dose única IM (50 mg/m2) com monitorização dos níveis de beta-hCG no 4.º e 7.º dia; se não houver queda adequada, considera-se dose adicional ou mudança de conduta. Fique ligado: presença de líquido livre no peritônio exige atenção — se houver sinal de hemorragia ativa ou instabilidade, a cirurgia é mandatória. No fim das contas, aqui a escolha deve balancear segurança imediata e menor morbidade a longo prazo.

Alternativa A: INCORRETA. Laparotomia é tratamento cirúrgico aberto e está indicada principalmente quando há instabilidade hemodinâmica, suspeita de grande hemorragia intraperitoneal ou impossibilidade técnica/infraestrutura para manejo minimamente invasivo. Nesta paciente, estável e sem sinais de choque, a laparotomia seria exagerada: maior morbidade, tempo de internação e recuperação mais longos. Se cirurgia for necessária, a via de escolha atualmente é preferencialmente a videolaparoscopia, não a laparotomia, salvo exceções.

Alternativa B: INCORRETA. Conduta expectante é aceitável em casos muito selecionados — tipicamente quando beta-hCG é baixo (geralmente <1.500 mUI/ml), tendência clara de queda em medidas seriadas, massa pequena e ausência de sintomas e líquido livre significativo. Aqui o beta-hCG é de 4.000 mUI/ml e há líquido livre moderado; além disso, o saco gestacional tem tamanho considerável (≈3,2 cm). Portanto, o risco de evolução tórpida é maior e a conduta expectante não é a mais segura neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. Laparoscopia é a via cirúrgica de escolha quando há indicação operatória (ruptura, dor intensa, contraindicação ao metotrexato, falha do tratamento medicamentoso ou desejo/necessidade de tratar cirurgicamente). Apesar de ser menos invasiva que a laparotomia, no cenário apresentado a paciente reúne critérios para tratamento clínico com metotrexato, tornando a cirurgia uma opção desnecessária de saída, salvo se houver piora clínica ou contraindicação ao fármaco.

Alternativa D: CORRETA. Metotrexato sistêmico é a escolha mais adequada aqui: paciente estável, ausência de atividade cardíaca fetal, massa tubária de tamanho compatível e beta-hCG inferior a 5.000 mUI/ml — situação em que o tratamento medicamentoso tem boa chance de sucesso. Deve-se confirmar ausência de contraindicações ao MTX, orientar sobre a necessidade de seguimento rígido com dosagens seriadas de beta-hCG (dias 4 e 7 inicialmente) e instruir retorno imediato para qualquer dor aguda ou sinais de hemorragia. Se a queda do beta-hCG for insuficiente, repetir dose ou optar por intervenção cirúrgica conforme evolução.

Resposta: Alternativa D