Dica do autor: O quadro clínico apresentado é típico de nefrite lúpica, manifestação renal grave e relativamente frequente do lúpus eritematoso sistêmico (LES). O diagnóstico de LES é sustentado pela presença de rash malar fotossensível, artralgias, pancitopenia, FAN em alto título (1:1280) e anti-DNA nativo positivo, somado à hipocomplementemia global (C3 e C4 baixos). A manifestação renal é evidenciada pela hematúria glomerular, presença de cilindros hemáticos, proteinúria nefrótica (2,8 g/24h) e redução da função renal (creatinina 2,1 mg/dL).

Um detalhe importante é a diferenciação com a glomerulonefrite pós-estreptocócica, que também pode cursar com hematúria e antecedente de faringite, mas nela se espera complemento C3 baixo com C4 normal ou pouco alterado, além de resolução espontânea em semanas. Já no LES, há hipocomplementemia global persistente. Outro diagnóstico diferencial são as vasculites ANCA-associadas, mas o ANCA-c foi negativo, o que torna essa hipótese improvável.

Portanto, o quadro clínico-laboratorial confirma que se trata de nefrite lúpica, provavelmente em uma forma proliferativa difusa (classes III/IV da ISN/RPS), que exigirá biópsia renal para confirmação do subtipo e escolha da terapia imunossupressora mais adequada.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica deve sempre ser lembrada pelo antecedente infeccioso e pelo ASO elevado. Entretanto, o padrão esperado é de hipocomplementemia isolada de C3, com C4 preservado, além de melhora progressiva em semanas. O achado de FAN alto, anti-DNA nativo positivo, pancitopenia e rash malar não são compatíveis com essa etiologia.

Alternativa B: CORRETA. Todos os achados apontam para LES com comprometimento renal (nefrite lúpica). Temos manifestações sistêmicas (rash, artralgias, fadiga, pancitopenia), autoanticorpos específicos (FAN alto, anti-DNA nativo positivo), hipocomplementemia global (C3 e C4 baixos) e, sobretudo, o quadro renal com hematúria glomerular, proteinúria nefrótica e creatinina elevada. Esse é o diagnóstico mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. A glomerulonefrite crescêntica pauci-imune associada a vasculite ANCA cursa com ANCA positivo, geralmente c-ANCA ou p-ANCA, o que não ocorreu no caso. Além disso, não há manifestações típicas de vasculite sistêmica (como hemorragia alveolar, púrpura palpável ou neuropatia periférica).

Alternativa D: INCORRETA. A doença mista do tecido conjuntivo pode cursar com FAN alto e artralgias, mas o marcador clássico é o anti-U1-RNP, não citado no caso. Além disso, o quadro renal é mais característico de nefrite lúpica.

Resposta: Alternativa B