Dica do autor: O pulo do gato para esse tema é lembrar que prurido generalizado sem lesões primárias na gestação remete prioritariamente à colestase intra-hepática gestacional. A colestase caracteriza-se por prurido intenso, geralmente iniciando no 2º ou 3º trimestre, com predileção por palmas e plantas, pior à noite e sem erupção cutânea primária (às vezes com escoriações secundárias). Pode haver alterações laboratoriais discretas ou ausentes clinicamente (enzimas hepáticas e ácidos biliares podem estar aumentados). Clinicamente, a anictéria é comum; a icterícia aparece em minoria dos casos e aponta para doença mais evidente. O grande fator de risco é a gestação tardia em primíparas e o impacto maior é fetal: parto prematuro espontâneo, sofrimento fetal e risco aumentado de morte intrauterina. O manejo envolve confirmar com dosagem de ácidos biliares e função hepática, aliviar prurido (medidas tópicas, colestiramina ou ursodeoxicólico conforme avaliação) e vigilância fetal, com consideração de indução do parto em semanas específicas dependendo dos níveis e do risco obstétrico. Diferenciar de outras dermatoses gestacionais ou doenças hepáticas é essencial: as dermatoses primárias costumam ter lesões cutâneas claras e as hepatopatias agudas (ex.: esteatose hepática aguda) cursam com quadro sistêmico e alterações laboratoriais importantes.

Alternativa A: INCORRETA. A esteatose hepática aguda da gestação é uma condição grave que costuma ocorrer no terceiro trimestre e apresenta quadro sistêmico: náuseas, vômitos, dor abdominal, letargia, hipoglicemia, coagulopatia e elevação marcada das enzimas hepáticas; frequentemente há icterícia. Aqui temos apenas prurido generalizado sem sinais sistêmicos ou alterações evidentes, o que torna essa hipótese menos provável.

Alternativa B: CORRETA. Colestase da gestação (colestase intra-hepática) encaixa perfeitamente: prurido intenso e generalizado, sem lesões primárias, início no final do 2º/3º trimestre, frequentemente em primíparas. Pode não haver icterícia ou sinais laboratoriais dramáticos no exame clínico inicial, por isso o diagnóstico suspeito baseia-se na clínica e é confirmado por ácidos biliares e provas hepáticas.

Alternativa C: INCORRETA. Dermatite de contato costuma ter distribuição localizada e lesões inflamatórias claras (eritema, vesículas, descamação) relacionadas a exposição a um agente. A paciente nega exposição e não apresenta lesões, o que praticamente exclui essa alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. As placas pruriginosas urticariformes (erupção polimorfa da gravidez) geralmente surgem no final da gestação, principalmente em primíparas, mas apresentam lesões claras: pápulas e placas eritematosas que costumam iniciar no abdome e se espalhar, frequentemente poupando a região periumbilical. A presença de lesões é o que diferencia dessa paciente, que está sem erupções.

Alternativa E: INCORRETA. Herpes gestacional (pemphigoid gestationis) inicia com pápulas urticariformes e evolução para bolhas, frequentemente peri-umbilicais, com intensa prurido e histórico de lesões cutâneas. A ausência completa de erupções na paciente torna essa hipótese improvável.

Resposta: Alternativa B